医学本科-呼吸系统疾病(全)

泰山医学院病理学教研室柳雅玲Diseaseofrespiratorysystemnasalcavitynasopharynxlarynxtracheabronchilung导管部：鼻咽→喉→气管→支气管→细支气管→终末细支气管呼吸部：呼吸性细支气管→肺泡管、肺泡囊→肺泡肺的生理解剖特点1.大体∶右肺3叶左肺2叶2.支气管树∶气管→肺支气管→叶支气管→段支气管→次段支气管（4级）→细支气管（直径1mm，无软骨17级）→终末细支气管→呼吸性细支气管→肺泡（24级,共3亿个）3.肺大叶：二级支气管分支所属的肺组织肺段：三、四级支气管范围。肺小叶：3~5个终末细支气管所属范围(细支气管及其分支+肺泡)肺腺泡：Ⅰ级呼吸性细支气管及其远端肺组织4.正常上皮细胞♣支气管表面上皮及腺上皮：神经内分泌细胞（K细胞）：♣肺泡上皮Ⅰ型肺泡上皮II型肺泡上皮肺小叶：细支气管终末细支气管肺呼吸部5.生理特点气体交换(血液呼吸器官外界）呼吸道----气道----通气肺泡----含气----换气6.病理生理特点气道阻塞→影响通气→CO2↑↑↑肺泡实变→影响换气→CO2↑↑↑呼吸系统疾病分类：1、感染性疾病：鼻炎、肺炎、支气管炎、肺结核、流感。2、慢性阻塞性疾病：慢支、肺气肿、支气管哮喘、支扩。3、限制性肺疾病：尘肺、肺纤维化。4、肿瘤：肺癌、鼻咽癌5、与循环障碍有关：肺淤血、水肿（Pneumonia）肺的急性渗出性炎症概念重要性呼吸系统急性感染死亡率的75.5%各种致死病因中的第5位肺炎分类病因：感染性理化性变态反应性部位及范围：大叶性肺炎小叶性肺炎节段性肺炎肺泡性肺炎间质性肺炎病变性质：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、机化性肺炎等范围部位内容★肺泡性肺炎(细菌性-80%)大叶性肺炎小叶性肺炎军团菌肺炎间质性肺炎病毒性肺炎支原体性肺炎要求：1、掌握大、小叶性肺炎病理形态学特点→对机体的影响2、掌握大、小叶性肺炎的区别。3、熟悉间质性肺炎病因、病理形态学特点及对机体的影响4、了解各种肺炎病因及发生机制肺泡性肺炎(细菌性)：大叶性肺炎小叶性肺炎军团菌肺炎一、大叶性肺炎（LobarPneumonia）概念:主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素性渗出为主要病变特征的炎症→肺大叶临床表现：多见于青壮年起病急、寒战高热胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难有肺实变体征和白细胞升高。症状体征大叶性肺炎（一）病因和发病机制流感嗜血杆菌肺炎链球菌Ⅲ（肺炎球菌）95％各种原因机体抵抗能力↓呼吸道防御功能↓细菌感染大叶性肺炎病因和发病机制细菌在肺泡中繁殖浆液纤维素渗出邻近肺组织肺泡孔、呼吸带菌渗出液大叶间蔓延叶支气管细支气管肺泡→迅速扩散→肺段或肺大叶渗出（二）病理变化及临床病理联系肺泡内纤维素性渗出性炎症；多为单侧，常见于左肺或右肺下叶也可两个以上肺叶病变分为四期，自然病程5-10天1.充血水肿期：第1-2天的变化镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔大量浆液渗出少量红细胞、中性粒、巨噬细胞大量细菌繁殖。大叶性肺炎大叶性肺炎充血水肿期：肺泡壁Cap扩张充血，肺泡腔内大量浆液，少量红细胞和中性粒细胞肉眼：肺叶肿大，重量增加，呈暗红色临床：毒血症症状听诊：湿性啰音X线：淡薄模糊阴影2.红色肝样变期：发病后3-4天，镜下：肺泡壁毛细血管仍扩张充血肺泡腔大量纤维素和红细胞一定量中性粒少量巨噬细胞细菌纤维素可穿过肺泡间孔连接成网大叶性肺炎红色肝样变期：肺泡壁Capi显著扩张充血，肺泡腔内大量红细胞、纤维素、一定量中性粒细胞。纤维素穿过肺泡间孔与邻近肺泡中的纤维素网相接大叶性肺炎肉眼：肺叶肿大、重量↑，暗红色，质地变实切面灰红似肝脏临床：缺氧、紫绀咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛等；胸透：大片致密阴影红色肝样变期大体大叶性肺炎3.灰色肝样变期：发病后5-6天镜下：肺泡壁毛细血管受压→腔小肺泡腔纤维蛋白↑大量中性粒细胞细菌不易检出纤维素穿过肺泡间孔连接成网更明显肺泡腔内充满中性白细胞和巨噬细胞大叶性肺炎：肺泡腔内充满纤维素、中性白细胞、巨噬细胞等。大叶性肺炎：灰色肝样变期实变的肺下叶肉眼：肺叶肿大、重量↑切面灰白色，质实似肝脏；临床：缺氧↓→紫绀↓咳嗽，黏液脓痰，胸痛；胸透：大片致密阴影4.溶解消散期：发病后1周左右。镜下：肺泡腔中性白细胞变性、坏死↓释放蛋白溶解酶↓纤维素溶解→气道或淋巴管肺泡壁中性白细胞陷于变性坏死，巨噬细胞则明显增多。纤维素网逐渐溶解液化。炎症逐渐消退，肺泡重新充气。大叶性肺炎溶解消散期大叶性肺炎溶解消散期镜下大叶性肺炎大叶性肺炎--溶解消散期肉眼：肺质地变软，实变病灶消失→恢复正常临床：体温下降胸透病变区阴影渐消退→消失不同阶段病变可同时存在小结大叶性肺炎早期：病程变化病程发展充血水肿；渗出物：大量浆液、少数红细胞、中性粒和巨噬细胞，大量细菌1-23-61-2周大量纤维蛋白原渗出，红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞肝样实变：炎症消退期：细菌被清除，渗出物被溶解，经淋巴管吸收或被咳出（溶解消散）注：早晚期病变可同时存在分期的理解：（1）每期有各自的病变特点→临床表现（2）各期间无绝对的界限（3）抗生素的介入，病程缩短；临床典型各期少见。大叶性肺炎（三）结局和并发症大多数肺组织可以完全恢复正常肺脓肿、脓胸纤维素性胸膜炎败血症，中毒性休克（休克/中毒型肺炎）病灶细菌入血金葡菌浸犯胸膜肺肉质变（1）肺肉质变（Pulmonarycarnification）概念：肺内纤维素性渗出物因嗜中性粒细胞渗出少，溶蛋白酶不足，致肺泡内纤维素性渗出物不能完全分解吸收消散而由肉芽组织予以机化。肉眼观呈褐色肉样纤维组织肺肉质变肺肉质变肺肉质变（2）胸膜增厚粘连（3）肺脓肿或脓胸：继发化脓菌（4）败血症或脓毒败血（5）感染性休克肺脓肿：当机体抵抗力低，合并其它细菌感染时，肺组织可坏死而形成脓肿男性，35岁。因车祸昏迷入院，住院期间，持续高热，寒战，畏寒，咳嗽，呼吸困难，心肺功能衰竭，抢救无效死亡。尸检发现全身皮肤见多数散在的出血点，口唇发绀，肺体积肿大，双肺下叶有实变，色灰白，质实。镜下，病灶区肺泡内充满大量的纤维素和中性粒细胞，肝脾淋巴结肿大。多脏器有透明血栓的形成。请对死者作出病理诊断case大叶性肺炎二、小叶性肺炎（lobularpneumonia）概念：由化脓菌引起、以肺小叶为单位的急性化脓性炎症。常以细支气管为中心，又称支气管肺炎（bronchopneumonia）。好发人群：幼儿、儿童、老人和体弱者常作为并发症出现临床：发热、咳嗽、咯痰（一）病因和发病机制病因：由多种细菌引起，混合感染发病机制：诱因→抵抗力↓→细菌繁殖→支气管炎→小叶性肺炎（二）病理变化：肉眼：散在分布于两肺各叶，背侧和下叶多病灶灰黄色实变（化脓性）大小不等，直径约0.5-1cm可见细支气管断面病灶互相融合（融合性支气管肺炎）。小叶性肺炎：散在的以支气管为中心分布的灰白色病灶小叶性肺炎病灶相互融合镜下：典型病变特点细支气管管壁充血、水肿，上皮坏死、脱落病灶管腔大量中性粒细胞周围肺泡间隔血管扩张充血肺泡腔内大量中性粒细胞周围肺组织充血，浆液渗出病灶周围：代偿性肺气肿或肺不张等严重→融合性小叶性肺炎支气管肺炎：病灶以细支气管为中心，累及周围的肺泡结构（以肺小叶为病变单位）支气管肺炎：细支气管周围的肺泡内充满炎细胞，高倍镜下：大量中性白细胞中性白细胞小叶肺炎与大叶肺炎比较临床病理联系①发热→咳嗽、黏液脓性痰→②肺实变体征不明显听诊：湿啰音。X线检查：散在小灶状阴影。（三）结局：多数痊愈，少数预后不良→并发症大叶性肺炎呼吸功能不全肺脓肿、脓胸支气管扩张病灶心功能不全小叶性肺炎（四）并发症case小叶性肺炎女性，3岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹，口唇发绀，肺体积肿大，各肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下，病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物，病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。其余脏器未见明显病变。请对死者作出病理诊断病毒性肺炎间质性肺炎支原体性肺炎肺泡间隔、支气管壁周围组织一、病毒性肺炎（viralpneumonia）原因:上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。常见病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒和巨细胞病毒临床：多见于儿童，轻重不等；病毒血症＋频繁难治的咳嗽、气促，甚至发绀等病理变化：间性肺炎肉眼：病变常不明显肺组织充血水肿→轻度增大镜下：1）肺间质充血、水肿，淋巴、单核浸润→肺泡间隔明显增宽2）肺泡腔无渗出物或仅少量浆液间质性肺炎（病毒性）特殊病变：1）透明膜形成：肺泡内表面薄层红染的膜状物流感、麻疹、腺病毒等2）多核巨细胞：支气管和肺泡上皮细胞增生→巨细胞性肺炎病毒性肺炎（透明膜形成）合体细胞性肺炎（合体细胞中含有病毒包含体）3）病毒包涵体：圆形、红细胞大、嗜酸性，有空晕→病理诊断依据腺病毒、巨细胞病毒—核内（碱性）呼吸道合胞病毒肺炎—浆内（酸性）麻疹病毒—细胞核及浆内4）混合感染：肺炎病灶可呈小叶性、节段性或大叶性分布，常有明显出血坏死和化脓性病变巨细胞病毒性肺炎：显示病毒包涵体二、支原体性肺炎MycoplamalPneumonia概念支原体是一种非细菌、非病毒的微生物引起间质性肺炎改变病理变化肺泡壁增宽→肺间质渗出，淋巴、单核细胞浸润肺泡腔→无或少量渗出MycoplamalPneumonia间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润MycoplamalPneumonia临床特点散发于秋冬季儿童和青年发病高起病急，剧烈咳嗽闻及干湿罗音预后良好MycoplamalPneumonia大、小叶性肺炎、间质性肺炎的区别大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎发病人群青壮年婴幼儿、老弱各年龄组病原体肺炎双球菌多种细菌病毒、肺炎支原体病变范围一或多个肺大叶散在于双肺弥漫性分布病变部位肺泡肺小叶：细支气管为中心及周围肺泡肺间质组织病变性质纤维素性炎化脓性炎淋巴细胞、单核细胞渗出。预后完全痊愈并发症、预后差支原体肺炎：好病毒性肺炎：差别大病毒性肺炎支原体肺炎致病因素流感病毒、腺病毒等肺炎支原体分布途径上呼吸道病毒向下蔓延，肺泡中少见；支气管→肺泡壁全呼吸道炎症，段性分布好发年龄儿童儿童、青年病理特征间质性肺炎包含体（支气管上皮、支气管粘液腺上皮、肺泡上皮）间质性肺炎预后各种病毒性肺炎差别较大；混合感染病变严重，易误诊良好病毒性肺炎&支原体肺炎慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease）COPD概念：是一组慢性气道阻塞性疾病的统称。其共同特点为肺实质与小气道不可逆性病变，导致慢性气道阻塞、呼气阻力增加和肺功能障碍→呼气性呼吸困难包括：慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张症肺气肿学习目标1、掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点及其对机体的影响2、掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的发生发展过程及相互之间的关系3、了解支气管炎、肺气肿、肺心病的病因和发生机制慢性支气管炎(ChronicBronchitis)概念：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症常见病临床:病程长，迁延不愈，反复发作，咳、喘、痰为特征。临床诊断：每年3个月，连续2年。严重性：反复、持续发作→病情进展→肺气肿、肺心病一、病因和发病机理：—多种因素长期作用所致外因：感染因素：反复病毒和细菌感染；理化因素：吸烟、大气污染；气候因素：天气寒冷，发病原因、诱因过敏因素：哮喘、对花粉过敏等；内因：机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损二、病理变化：各级支气管均可受累较大支气管→小支气管、细支气管以细支气管累影响较大①纤毛上皮变性、坏死、脱落→杯状细胞增多，鳞状上皮化生②粘膜下腺体增生肥大、黏液腺化生→黏液栓→气道阻塞③支气管壁：充血、淋巴细胞及浆细胞浸润→壁厚、腔小④平滑肌：断裂、萎缩，或增生、肥大；软骨：变性、萎缩、钙化或骨化管壁塌陷腔↓气道阻塞ChronicbronchitisSquamousmetaplasiaofchronicbronchitisSquamousmetaplasiaofch