89清热剂

第五单元清热剂一、概念：组成:清热药为主作用:清热、泻火、凉血、解毒、滋阴透热治证:里热证热者寒之温者清之《素问·至真要大论》适应证——里热证病因外感、内伤病位外感热病、内伤热病性质虚热证、实热证实热外感热病之里热证热（火）毒外感疫毒化火内伤郁火成毒暑热证气血两燔虚热热病后期，阴液大伤杂病内伤，阴虚生内热外感风热郁久伤阴气分，营分，血分使用注意1辨证：病位、性质、真假3“拒药”处理(1)凉药热服(2)配伍反佐药2防苦寒药败胃伤阳辨反佐防第一节清气分热白虎汤《伤寒论》医圣·张仲景［组成］石膏知母粳米炙甘草病机？［主治］阳明气分热盛证治法？“四大”大热大汗大渴脉洪大大热大汗大渴脉洪大伤寒阳明经热温病气分实热清热生津石膏知母粳米甘草清热透热生津除烦清热养阴证治分析柯韵伯：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能。张锡纯：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性……不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。”石膏清热泻火，透热解肌用药分析白虎汤其作用有二：一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功，为清热生津止渴的常用配伍组合。用药分析知母清热生津止渴白虎汤*寒凉的石膏、知母配伍益胃护津的粳米和甘草，防寒凉伤胃，祛邪不伤正。佐、使：粳米、炙甘草—和中益胃，生津止渴；—调和药物。特点石膏与知母：相须为用，增强清热生津之力。（为何不用黄连黄芩）清透、滋养、护中。运用辨证要点本方为治阳明气分热盛证的基础方，临床应用以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。加减变化气血两燔，引动肝风加羚羊角、水牛角；兼阳明腑实加大黄、芒硝；消渴病而见烦渴引饮，属胃热者加天花粉、芦根、麦门冬等。现代运用：·感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热等属气分热盛者，均可加味用之。竹叶石膏汤《伤寒论》医圣·张仲景【组成】白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦门冬、人参而成。外感热病（伤寒、温病、暑病）（热势已减）余热未尽津气已伤主治气分余热气阴两伤石膏、人参、麦冬粳米、甘草竹叶、胃气上逆半夏余热未清，气津两伤证君臣佐使证治分析功用清热生津，益气和胃。君：石膏—清热生津，除烦止渴竹叶—清热除烦臣：人参—益气生津麦冬—养阴生津佐：半夏—降逆止呕粳米—养胃和中使（兼）：炙甘草—益气和中，调和药性方解配伍特点清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为本方的配伍特点。以大寒之剂，易为清补之方《医宗金鉴》辨证要点本方为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方，使用本方以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。运用加减变化胃阴不足，胃火上逆加石斛、天花粉。胃火炽盛，消谷善饥加知母、天花粉。气分热犹盛加知母、黄连。现代运用：中暑、夏季热、流脑后期等发热气津已伤，糖尿病的干渴多饮属胃热阴伤者亦可应用。类方比较：白虎汤——竹叶石膏汤使用注意本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。第二节清营凉血清营汤《温病条辨》吴鞠通身热夜甚，口渴，脉细数。神烦少寐，时有谵语斑疹隐隐舌绛不渴热传营分【主治】邪热初入营分证灼伤营阴热扰心营，神明烦乱波及血分蒸腾营阴上承营分扰于心神损伤营阴温热病邪证侯特点：1、神志症状2、瘀血3、出血问1较之气分证表现有何不同？新见症状时有谵语，斑疹隐隐症状变化热型、汗、口渴、舌质、脉象问3上证治以何法？问2上证病机如何？热灼营阴，波及血络。清营解毒，透热养阴营血有热阴液受伤浅轻→气营同病深重→耗血动血清热凉血养阴生津透热转气活血散血卫分↓气分↓营分↓血分在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。吴鞠通（《温病条辨》）犀角—清营解毒，凉血散瘀臣：玄参—滋阴清热解毒麦冬—清热养阴生津生地黄—清营解毒，助君清解营分热毒，—养阴生津，以治营热伤阴。君：方解·以犀角（水牛角）为君，配生地、玄参清营解毒，三药相须为用，清营力优，体现了“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的配伍方法。·营热伤阴，故用麦冬、生地、玄参清热养阴，治热盛伤阴。佐：银花、连翘—清热解毒，轻宣透邪竹叶、黄连—清心除烦丹参—清心除烦，活血散瘀，防热与血结；—引药入心·金银花、连翘、黄连、竹叶心一方面清心解毒以除烦，另一方面透邪外出，使营分之邪透出气分而解；（透热转气）·热入营分易于致瘀，配用丹参一则加强清心解毒，又能活血散瘀，以防瘀热互结，使清营泻热而不留瘀。以清营解毒为主养阴生津透热转气活血散瘀配伍特点辨证要点本方为治疗热邪初入营分证的常用方。临床应用以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。运用若气分热盛，营分热轻：重用银花、连翘、竹叶，相对减少水牛角、生地、玄参用量。若神昏谵语较重：+安宫牛黄丸若高热烦躁抽搐：+羚羊角、钩藤、地龙，或紫雪丹若寸脉细数，舌干甚：-黄连临证加减：现常用于治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他热性病，具有高热烦躁，舌绛而干等营分见证者。现代应用：使用注意本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。第三节清热解毒【适应证】温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒证。1）温疫热毒充斥内外——大热渴饮，谵语神糊，吐衄发斑，舌绛，唇焦等症；2）温毒上攻头面，气血壅滞——头面红肿热痛，咽喉肿痛，舌苔黄燥等；3）三焦火毒炽盛——烦热，错语，吐衄发斑及外科的热毒痈疡等；4）热毒聚于胸膈——身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等证。热毒证热盛阴伤壅遏气血腐蚀血肉清热清热解毒药疏散药利水药泻下药养阴生津药行气活血药直接清热间接清热组方规律黄连解毒汤崔氏方录自《外台秘要》外台秘要三焦火毒证上扰神明大热烦躁、烦热错语迫血上逆吐血、衄血热伤血络发斑热盛伤津口燥咽干热壅肌肉痈肿疔毒舌红苔黄，脉数有力病证分析黄连黄芩黄柏栀子清热泻火清心火、清中焦火热清上焦火热清下焦火热清三焦火热导热下行方解思考题：为何方中以黄连为君？因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，并且兼泻中焦之火，故方中以黄连为君。三黄泻三焦之火栀子引邪热从小便而出本方要点集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪三焦并治配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解毒之效。辨证要点本方为苦寒直折、清热解毒的基础方。临床应用以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。运用加减变化便秘加大黄；吐血、衄血、发斑加玄参、生地、丹皮；发黄加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。用于感染性疾病，如败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属热毒为者。现代运用：使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。普济消毒饮《东垣试效方》大头瘟壅于上焦风热疫毒特征－－头面红肿热痛伴见症－－恶寒发热咽喉不利舌燥口渴舌红、苔黄、脉数主治病机症候分析［制方原理］病机风热疫毒，壅于上焦，发于头面。疏散清解选药、炮制、配伍立法药力上行风热疫毒病在上部酒连酒芩牛蒡子连翘薄荷僵蚕玄参马勃板蓝根甘草桔梗陈皮升麻柴胡－－清热泻火解毒－－疏散头面风热－－清热解毒,清利咽喉－－理气疏壅－－疏散风热引经“火郁发之”方解板蓝根马勃玄参桔梗陈皮升麻柴胡甘草疏风散邪清热解毒黄芩黄连牛蒡子薄荷连翘僵蚕君臣佐使重用酒炒芩连以清降头面热毒，辅以疏散头面风热之升麻柴胡。二者配合，一降一升，芩连得升柴，则上行于头而解毒；升柴得芩连，则不致升散太过。配伍特点清疏并用，升降同施临床应用1.本方为治疗大头瘟的常用方剂。以头面红肿焮痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数为辨证要点。2.丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热邪毒为患者。3.加减变化兼便秘加大黄（热甚，无便秘亦可用）并发睾丸炎加川楝子、龙胆草仙方活命饮（《校注妇人良方》）主治：阳证痈疡初期局部红肿热痛身热凛寒红、热血瘀气滞津停热毒壅聚痛肿清热解毒活血止痛消肿溃坚1.症状分析：（1）《灵枢·痈疽》：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈”。火易致肿疡，风热邪毒客于肌腠经络→红（金银花）【制方原理】（2）《医宗金鉴》：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。气滞血瘀，热盛肉腐→肿（陈皮、当归、赤芍、乳香、没药）（3）痰瘀互结，肉腐血败→焮（热）痛（贝母、天花粉、穿山甲、皂角刺）（4）邪正相争→身热凛寒（白芷、防风）。病机关键热毒壅聚，气滞血瘀痰凝2.病机：风热邪毒客于肌腠经络，气血阻滞，邪正相争，痰瘀互结，正盛邪实。3.治法：清热解毒+活血止痛+破血溃坚+发汗+化痰散结消肿。4.方解君药——★金银花：清热解毒，消痈散结，是疮疡圣药。臣药——（1）当归、赤芍、乳香、没药：活血散瘀，消肿止痛。（2）陈皮：理气行滞，有助于消肿止痛。佐药——（1）白芷、防风：辛温疏风透邪→“汗之则疮已”。（2）穿山甲、皂角刺：走窜通经活络，透脓溃坚，破血消瘀，解毒消肿。（3）贝母、天花粉：清热化痰，散结消肿。使药——（1）生甘草：清热解毒，调和诸药。（2）酒：通行周身，使药力直达病所。配伍特点以清热解毒，活血化瘀，通经溃坚为主，兼疏风透表，行气、化痰、散结治外痈初起属阳证的代表方使用指征：疮疡初起，红肿热痛，不论脓成与否。体现疮疡内治之“消法”第四节气血两清清瘟败毒饮《疫疹一得》生石膏（大剂六两至八两；中剂二两至四两；小剂八钱至一两二钱）小生地（大剂六钱至一两；中剂三钱至五钱；小剂二钱至四钱）犀角（大剂六两至八两；中剂三两至五两；小剂二两至四两）真川连（大剂四钱至六钱；中剂二钱至四钱；小剂一钱至一钱半）栀子桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘甘草丹皮鲜竹叶（以上十味，原书无用量）【组成】大热烦渴，舌绛唇焦头痛，神错谵语发斑，吐血【病机】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔证【治法】清热解毒，凉血泻火【主治】温热疫毒，气血两燔证——热毒上攻清窍，内扰神明——热毒化火，火盛伤津——热燔营血以白虎汤清阳明气分热为主，辅以泻火、解毒、凉血，相辅相成，共奏清瘟败毒之功。配伍特点现代应用：本方现常用于乙脑、流脑、败血症、脓毒血症、化脓性感染、流行性出血热、重症肝炎等具气血两燔证者。本方要点白虎汤去粳米，加竹叶组成黄连解毒汤去黄柏，加连翘犀角地黄汤加玄参加桔梗，载药上浮，透邪外达功用兼三方之功（原方以清气为主）主治温病气血两燔证应用据证候之轻重确定主药剂量第五节清脏腑热导赤散《小儿药证直诀》钱乙主治心经热盛证。病机与临床表现下移小肠上炎口舌生疮心胸烦热口渴饮冷舌红脉数心火小便赤涩热痛心经热盛心火上炎心胸烦热口舌生疮口渴面赤心火下移小便赤涩刺痛舌红脉数病证分析《小儿药证直诀》《奇效良方》君：生地—清心凉血，养阴增液臣：木通—清心降火，利水通淋·木通配生地，利水而不伤阴，养阴而不恋邪，共奏清心泄热之功。方解佐：竹叶—清心除烦，引热下行佐、使：甘草梢—直达茎中而止淋痛；调和诸药。·清热、养阴、利水之品配伍，利水不伤阴，泻火不伐胃，养阴不恋邪。〖配伍特点〗以清热利水与养阴药相伍，使利水通淋而不伤阴，养阴生津而不恋邪，泻火不伐胃，最宜于小儿。辨证要点本方为治心经火热证的常用方，又是体现清热利水养阴治法的基础方。临证以心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数为辨证要点。临床运用加减变化心火较盛加黄连；心热移于小肠，小便不通加车前子、赤茯苓；阴虚较甚加麦冬；小便淋涩明显加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋加白茅根、小蓟、旱莲草。1.本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，脾胃虚弱者慎用。2.口腔炎、鹅口疮、急性泌尿系统感染均可用。龙胆泻肝汤《医方集解》病证分析主治病机立法肝肝火上炎湿热下注组成龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子生地当归柴胡甘草龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子君药龙胆草调和药性清利下焦湿热清泻肝胆实火龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前生地当归柴胡甘草泻肝火，燥湿泻肝火，利湿热清热利湿滋阴养血。防苦寒渗利之品伤阴，补肝火太旺灼伤之阴血行气疏肝引药入肝经君臣佐使方解配伍特点：1、清泻与渗利并用，上泻肝火，下利湿热。2、泻中有补，祛邪不伤正。3、照顾肝之生理特点，配用柴胡疏肝气，使肝气条达，肝