心血管疾病的全科医学处理

心脑血管疾病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科张向杰一.心脑血管疾病的发病概况•心脑血管疾病是人类健康的主要威胁•心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因2004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人数（百万）占死亡总数的%冠心病7.212.2中风和其它脑血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1围产期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹泻病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5结核1.462.5气管、支气管、肺部癌症1.322.3道路交通事故1.272.2不同收入群体死亡病因顺序预计2020年全球死亡数•冠心病：630万1100万（上升74.6%）•脑卒中：440万770万（上升75%）致残100万二.心脑血管疾病的流行病学特征冠心病脑卒中的发病世界各国差别：西方发病较高：芬兰匈牙利保加利亚美国发病较低：瑞典荷兰瑞士加拿大东方发病较高:日本中国发病较低:泰国印尼(一)、地区分布中国发病的流行趋势•北方高于南方•城市高于农村•汉族高于少数民族(二)、季节分布•冬季夏季•冠心病12～2月频发1月高峰•脑卒中一年四季均可发病(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男≈女男≈女三.心脑血管疾病的常见危险因素•不可干预的：年龄性别遗传种族•可干预的：高血压高血脂糖尿病不良的生活方式吸烟酗酒肥胖等（一）高血压Hypertension高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素–研究资料表明：SBP每↑10mmHg_冠心病危险性↑28%DBP每↑5mmHg__冠心病危险性↑24％SBP每↑10mmHg_脑卒中危险性↑54％●流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高1999年WHO/ISH高血压指南标准分类SBPDBP理想12080正常13085正常高值130~13985~891级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110收缩期高血压≥14090成人高血压：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg2005年中国高血压防治指南标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090国内外心血管防治资料证明•高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关•高血压是引起脑卒中的最主要原因•我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平（二）吸烟Smoking心率↑，心肌需氧量↑外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛、心梗吸烟脑血流量↓脑动脉硬化，舒缩功能↓脑卒中血小板聚集↑血脂代谢紊乱：总胆固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑研究表明•吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关系•吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者•吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用•吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中发病率和死亡率比较吸烟不吸烟冠心病2~31脑卒中21（三）血脂异常Dyslipidemia•总胆固醇（TC）↑•高密度脂蛋白（HDL-C）↓•甘油三脂（TG）↑•载脂蛋白A（APO-A）↓•低密度脂蛋白（LDL-C）↑•极低密度脂蛋白（VLDL-C）↑•载脂蛋白B（APO-B）↑•APO-A↓，APO-B↑是心脑血管疾病独立的致病因素血脂与动脉粥样硬化关系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL损伤内膜单核细胞移至内膜下单核巨噬细胞吞噬OX-LDL结缔组织平滑肌细胞泡沫细胞脂质条纹粥样斑块血脂与动脉粥样硬化关系密切粥样斑块破裂动脉内膜出血，溃疡促凝物质血栓形成血管管腔狭窄闭塞冠心病心肌梗死脑卒中（脑梗死）研究表明•低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关•高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关•胆固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加•载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的独立危险因素（四）糖尿病Diabetesmellitus大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽全身血管病变微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明）神经感觉障碍糖尿病细胞直接毒性作用各种蛋白质的糖化作用糖化-LDL促进泡沫细胞糖化-HDL抑制转运胆固醇糖化纤维蛋白导致血管内皮细胞功能障碍动脉粥样硬化研究表明•糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者•高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关•糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍（五）肥胖Obesity脂肪含量：男体重的25%女体重的30%体重指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）体重过低18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.0腰围诊断向心性肥胖的指标大于分界点，考虑向心性肥胖性别分界点（cm）男性85女性80肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重↑胆固醇↑胰岛素抵抗,血糖↑血压↑动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病心肌梗死前瞻性研究资料表明•向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性•脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关（六）代谢综合症个体中多种代谢异常情况集结存在的现象•糖尿病或糖调节受损•高血压•血脂紊乱•全身或腹部肥胖•高胰岛素血症伴胰岛素抵抗•微量白蛋白尿•高尿酸血症•高纤溶酶原激活抑制物具备以下4项组成成分中的3项或全部者可诊断代谢综合症:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl),女性1.0mmol/L(39mg/dl)摘自中华糖尿病杂志2004年第12卷第3期（七）其他因素OtherFactors•遗传有家族史占40～60％•体力活动不足•不良生活方式高盐饮食高脂饮食酗酒四.心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防PrimaryPrevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段1.合理饮食（1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食低脂——脂肪＜总热量30％低胆固醇——胆固醇＜300mg/日（2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量（3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克我国居民摄盐量北方15～18克南方7～12克建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品2）增加含钾食物（新鲜蔬菜、水果）2、适量运动运动强度估计：170－年龄=适宜运动所达到的心率最大目标心率=（220－年龄）×60~75%3.戒烟限酒4.积极治疗与本病有关疾病例：高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病5、心理社会因素•焦虑，惊恐，易怒等不良情绪→神经内分泌功能紊乱血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑•突然的心理应激，情绪剧变→血压↑，脑卒中心电生理紊乱，严重心律失常，猝死原有缺血性心脏病→心梗（二）二级预防（SecondaryPrevention）•临床前期，发病期预防•指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早•早发现、早诊断、早治疗二级预防的原则•继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)•采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗•消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症二级预防的目标•血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状•保护靶器官免受损害•兼顾其它危险因素的治疗•不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命二级预防的防治措施1)筛检疾病和防治：定期检测血压、血脂、血糖1.高血压目前我国现状：三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低27%12%3%血压筛检对象（1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年（2）25岁，每次就诊均测血压（3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血压家族史或其他危险因素：2~4次/年（5）高血压者：经常测防治措施•非药物治疗•药物治疗：按危险分层，量化地估计预后高血压患者降压治疗原则•由危险分层决定降压治疗•低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗•中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗•高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗起始降压治疗血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗摘自2007《欧洲高血压指南》降压药物治疗利尿剂ß受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIATⅡ受体拮抗剂(ARB)ą受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂降压治疗原则•小剂量开始逐渐加量•适当联合用药•如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类•提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害•对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗•高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压•老年高血压病人：血压降至140/90mmHg•糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至＜130/80mmHg•中青年高血压病人：血压降至＜130/85或120/80mmHg•脑卒中：1、既往有脑血管史者血压＜140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160～180/90~105mmHg急性脑出血，血压维持在150～160/90~100mmHg(一旦病情稳定血压控制在＜140/90mmHg)2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年（2）＞40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：至少2~4次/年1次/3月）高血脂的治疗•非药物治疗•药物治疗胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物2004年NCEP-ATPⅢ胆固醇控制指南建议治疗目标：中危者---有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心病