疾病与营养 同济大学附属第十人民医院营养科

1疾病与营养同济大学附属第十人民医院营养科韩婷2营养——荣养营养为生命和健康的依托营养的中心——平衡膳食：全面、均衡、适度3概论营养过剩：营养素过多或不平衡引起的各种疾病（慢性退化性疾病）营养缺乏：营养素不足引起各种疾病营养不良4过去是以营养缺乏为多见现在营养过剩在营养不良中占有很大比重现在也不能忽视营养缺乏，特别是微量营养素的缺乏5营养治疗是临床医学综合治疗中的重要组成部分肥胖：控制能量糖尿病：选择血糖指数低的食物手术：围手术期的营养给予其他疾病：给予可能缺乏的营养素或调整营养不平衡6一营养缺乏病概念病因临床表现实验室检查营养防治7一营养缺乏病（一）概述季节性的维生素缺乏不合理的烹调方法静脉营养和要素膳中国居民营养与健康状况调查89定义营养缺乏病原发性营养缺乏病继发性营养缺乏病10原发性营养缺乏病是指食物供应不足、饮食调配不当或食物加工过于精细、烹调方法不合理，造成饮食中某种或某些营养素含量不足或损失、破坏过多所引起的营养缺乏病.继发性营养缺乏病是指某些疾病影响机体对营养素的消化吸收和利用，或者机体营养素需要增加，或者营养素消耗排泄过多所引起的营养缺乏症状。营养缺乏病还可按照发病的速度分为急性、亚急性和慢性三大类。11病因1、营养素的摄入不足原发•综合性缺乏，以热能蛋白质营养不良为主•偏食可引起某种营养素缺乏•加工烹调不合理继发•疾病122、营养素的吸收不良疾病：热带口炎性腹泻及胰腺功能不足，手术等药物干扰：新霉素和秋水仙素造成绒毛的结构缺陷和酶的损害，使脂肪、乳糖、维生素B12、矿物盐等吸收不良，消胆畸通过与胆盐结合而降胆固醇，这样就继发因胆盐缺乏而致的吸收不良。长期服用抗惊厥药或双磷酸酯均可影响钙的吸收132、营养素的吸收不良先天性：先天性维生素B12吸收不良营养素不平衡：膳食纤维和无机盐；铁和锌143、营养素的利用减少肝脏疾病使营养素的利用率或储备能力下降尿毒症肠道吸收钙的障碍营养素的拮抗剂遗传性疾病154、营养素的损耗增加疾病放疗、化疗寄生虫感染165、营养素的需要增加青少年孕妇乳母17营养缺乏症的表现营养缺乏病的发病过程是缓慢的，按其程度和时间可分为轻度、中度和重度；及急性、亚急性和慢性。其病理变化则经历了储存不足、生化病变、功能变化和形态改变四个阶段，到了形态改变阶段，往往会形成一些不可逆的病变，从而使病程再进一步恶化。在功能变化阶段以前，患者主诉或体检不易发现明显的异常，因此属于亚临床缺乏。近年来由于检验方法的进步，许多亚临床缺乏都可用实验室手段加以证实，从而对营养缺乏病进行早期诊断，早期治疗。18营养缺乏症的表现营养缺乏病的临床表现与人体对营养需要量的适应性有关。长期处于低营养供给水平长期处于高营养供给水平多数的综合性营养缺乏中，蛋白质热能缺乏是主要的表现19营养缺乏症的表现生长发育不良代谢调节异常抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓合并症较易发生，死亡率增加20营养缺乏病的治疗原则治疗应针对病因，继发性缺乏应注意主要病因的治疗，原发性缺乏也要考虑解除影响摄入不足的因素，为补充食物或营养素创造条件。治疗所采用的补充剂量要适宜，不必要使用过高的治疗量或维持量，尤其对于有毒性副作用的营养素更应注意。对于不同年龄、不同情况的病人，要区别对待。最好是根据临床症状和生化检查结果来决定。21营养缺乏病的治疗原则不能只考虑主要缺乏的营养素，而应全面从营养素之间的相互关系来考虑治疗方案。营养缺乏病的治疗应循序渐进营养缺乏病的治疗一般应充分利用食物，配制适合于疾病特点的治疗膳食。营养素缺乏病的治疗一般须坚持一段时间，因见效缓慢。22（二）蛋白质-能量营养不良病因原发性营养不良继发性营养不良23原发性营养不良：任何原因造成食物供应、摄入不足，或者食物消化吸收与利用障碍，或者单纯性蛋白质摄入不足均可引起蛋白质能量营养不良。继发性蛋白质能量营养不良一般伴随临床许多疾病并发，如消化系统疾病影响患者食欲及食物的消化吸收与利用，创伤、手术等情况下，机体的营养需要增加，药物使用不当影响食欲或者食物的消化吸收与利用。蛋白质能量营养不良除蛋白质能量不足外，往往伴有微量营养素不足或缺乏。24临床表现干瘦型水肿型两者兼而有之型25干瘦型蛋白质能量营养不良主要表现为明显消瘦，严重者呈现“皮包骨”外观；皮肤干燥松弛、多皱纹，无弹性光泽；皮下脂肪几乎消失，肌肉组织也明显消耗；头发纤细稀少，干燥易脱落；脉搏缓慢，血压、体温偏低；患者常常并发干眼病、腹泻，严重时出现脱水、酸中毒及电解质紊乱症状。26水肿型蛋白质能量营养不良主要表现为水肿，轻者见于下肢脚踝部，重者可发展至躯干、面部，严重时出现胸水、腹水；皮肤出现干燥、角化、失去弹性与光泽，伴有红斑、鳞状脱皮，类似于糙皮病；皮下脂肪消耗不明显；毛发干枯、脆细，颜色变浅，无光泽：患者多并发呼吸道与消化道等炎症。27干瘦型28浮肿型29诊断人体测量形态学检查生化指标30人体测量体重体重在人体测量中是比较有意义的指标，在临床诊断上常被采用。身高皮褶厚度常测部位为上臂三头肌及背部肩胛下的皮褶厚度，31形态学改变头发头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和毛根的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。口颊粘膜营养不良时，口颊粘膜细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为5～10%，蛋白质-能量营养不者可高达70%。32生化指标血浆蛋白水肿型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般均低于30g/L，其他血浆蛋白如运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白浓度下降更为显著。干瘦型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般下降不明显，或者仅有轻微下降，发生并发症后急剧下降。血浆氨基酸、氮平衡、尿肌酐身高指数、尿羟脯氨酸、免疫功能指标等进行评价。33防治普及营养知识保证饮食中蛋白质与能量的供给。34（三）维生素B2缺乏症历史：窦汉卿“疮疡经验全书”记载有“且囊毒”。明朝陈功氏“外乎正宗”称此病为“肾囊风”。现在中医仍延用此名，称阴囊皮炎为”绣球风“。351、病因饮食长期缺乏动物性食物，特别是维生素B2含量丰富的内脏、蛋类、乳类及新鲜蔬菜食物加工、储存、烹调不当，如加碱烹调，不注意避光储存等胃肠疾病VB2供应不足、破坏过多或者吸收障碍而引起VB2缺乏病发生；VB2需要量增加而补充不足：劳动强度加大或者机体处于应激等状态时，而未及时增加VB2362、临床表现有40多种黄酶需要核黄素做辅基，因此，它对人体生理功能影响较大，涉及范围也较广，故缺乏病的症状也是多种多样，常见的是口腔和阴囊的病变，即所谓“口腔-生殖系综合征”。37（1）阴囊症状阴囊瘙痒为初发的自觉症状，夜间尤为剧烈，重者影响睡眠。皮肤损害可以大致分为红斑型、丘疹型或湿疹型三种类型。38（2）口腔病变：舌炎表现为舌呈紫红色，或红紫色相间呈地图样，舌裂，乳头肥大充血，先见于舌尖部，后波及其他部位，舌有疼痛与烧灼感，若累及咽喉部黏膜，则有咽痛；口角有糜烂，裂隙和湿白斑，多为双侧对称。因有裂隙，张口则感疼痛，重者有出血、结痂和小胞疱也常发生。39（3）脂溢性皮炎多见于皮脂分泌旺盛处，如鼻唇沟、下颌、两眉间、眼外眦及耳后，可见到脂性堆积物，位于暗红色之基底上。（4）眼睛症状有球结膜充血，角膜周围血管形成并侵入角膜。角膜与结膜相连处，有时发生水泡。严重，角膜下部有溃疡，眼睑边缘糜烂以及角膜混浊等。自觉怕光、流泪、烧灼感。视觉模糊并容易疲劳。403、实验室检查负荷试验与红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数(EGR-AC)为常用评价维生素B2营养状况的指标。VB2缺乏时，空腹口服5mgVB2，4h尿VB2排出量少于400μg，EGR-AC大于1.5，被认为不足，EGR-AC大于1.8被认为缺乏。还可用血浆或红细胞VB2含量、24h尿VB2排出量、尿VB2肌酐指数来评价VB2营养状况。41VB2缺乏时的口腔与阴部症状群诊断意义很大结合饮食史实验室检查4、诊断：425、防治VB2缺乏病的预防应注意饮食结构的合理，保证VB2含量丰富的食物供给，如肝、蛋、肉、乳类等动物性食物和新鲜蔬菜，缺乏时使用维生素制剂或长效VB2制剂，以增加VB2的供给。阴囊皮炎局部干燥者，涂保护软膏，有渗液者可用2%硼酸湿敷。43概念维生素B1缺乏病是指体内维生素B1不足或缺乏所致的全身疾病，临床上称为脚气病，以多发性神经炎、肌肉萎缩、心脏扩大、循环失调及胃肠功能紊乱为主要特征。（四）维生素B1缺乏44病因长期以精米和精白面为主食，食物加工烹调方法不当(如加碱处理造成破坏)，存在胃肠疾病、服用泻药，由此引起VB1破坏过多、摄入不足或者吸收障碍，导致VB1缺乏病发生；由于劳动强度增加或其他原因造成VB1需要量增加而未及时增加VB1供给45临床表现成人脚气病的症状婴儿脚气病的症状46成人脚气病的症状按病程急慢程度，有人将成人脚气病分为以下几种型急性脚气病急性心脏型脚气病wernicke脑病慢性脚气病干性脚气病湿性脚气病慢性脚气性心脏病47成人脚气病的症状前驱症状：肌肉酸痛，尤以腓肠肌明显。常有消化症状；此外，可有精神神经系统症状。神经系统：上行性对称性周围神经炎。表现为运动和感觉障碍。出现指、趾麻木，肌肉酸痛与压痛，尤以腓肠肌为甚。膝反射在发病初期亢进，后期减弱或消失。由于神经瘫痪和肌肉萎缩，患者出现垂腕、垂足。48成人脚气病的症状循环系统：多有心悸、心动过速和水肿。有循环障碍者，可出现端坐呼吸和发绀。常出现心界扩大，以右心明显。49水肿及浆膜腔积液：水肿为湿型脚气病最显著的症状。水肿多起于下肢，可遍及全身。浆膜腔积液，可发生在心包腔、胸腔和腹腔。50临床上以神经型为主的称为干型脚气病。以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚气病。以急性心脏病变为主者称心脏或称脚气性心脏病。以中枢神经病为主，并且病程较急，常伴有神经脑病综合征，称为wernicke‘s脑病。若以心力衰竭为主要症状，可伴有膈神经和喉反神经瘫痪症状，进展较快，也称暴发型。有上述两种类型以上者，称为混合型。51婴儿脚气病的症状多发生于出生数月的婴儿。病情急，发病突然。误诊时可死亡。初期食欲不振、呕吐、兴奋、腹痛、便秘、水肿、心跳快、呼吸急促和困难。总之，以心血管症状占优势。故人们认为婴儿脚气病相似于成人的急性心脏型脚气病。有的有喉的水肿而失音。这些症状形成特殊的喉鸣（脚气病哭声）。晚期有发绀，心脏扩大，心力衰竭。肺充血及肝瘀血均可发生。脑充血、脑压高、强直性痉挛、昏迷而死亡。症状开始到死亡约1～2天。治疗及时可迅速好转。婴儿脚气病死亡率较高。52(四)维生素C缺乏病l、病因长期缺乏新鲜蔬菜、水果，食物储存、加工、烹调不当使VC破坏过多，导致VC摄入不足，引起坏血病发生；胃肠内功能障碍导致VC吸收障碍也可引起坏血病；特殊作业或特殊环境条件下，例如高温环境下作业的人群的VC需要量增加，若不及时增加VC摄入，可以引起坏血病发生。532、临床表现早期症状为疲乏无力、体重下降，齿龈出现松动或炎症；进一步发展可出现牙龈出血、毛囊周围出血及小腿及前臂伸侧等处的皮下瘀血与瘀斑。毛囊周围出血是坏血病最特殊和最早的物理体征之一。瘀点是重症坏血病具有特征性的临床表现。54毛细血管脆性试验、血浆VC浓度、负荷试验常用来评价VC营养状况。VC缺乏时，毛细血管脆性增加，空腹口服500mg后，4h尿排出量少于5mg。此外，白细胞、血小板VC含量、24h尿VC排出量也可用于评价机体VC营养状况。3、实验室检查554、诊断坏血病早期诊断需要结合饮食史及实验室检查结果；严重的坏血病可根据典型症状与体征作出诊断。565、防治增加VC含量丰富的新鲜蔬菜与水果的摄入；食物不应存太久，免加碱烹调或烹调时间过长，以尽可能减少VC破坏；必要时口服VC制剂以满足VC需要；口服VC片剂，每天200～300mg,重症者可加倍，必要时静注。57(五)维生素A缺乏病1、病