锁骨下动脉盗血综合征详解

锁骨下动脉盗血综合征（SubclavianStealSyndrome，SSS）蚌埠市第一人民医院血管外科陈虎颈动脉及椎动脉解剖概要正常时动脉血流方向Willis动脉环患病时血流方向当一侧锁骨下动脉的近心端或者无名动脉发生了狭窄或闭塞后，其狭窄远端管腔内压力明显降低，产生了“虹吸作用”导致脑血流经Willis动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流，使部分脑血流被“盗取”，逆行入患侧上肢，从而使椎、基底动脉供血不足引起脑局部缺血。病理及病理生理•因动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。•90%发生于左侧，•10%发生于右侧。症状：•椎基底动脉供血不足：头晕、头痛、耳鸣、视物模糊、共济失调；•上肢供血不足：患侧上肢运动不灵活、麻木、乏力、发冷；体征：•患侧桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低20mmHg以上；•锁骨上窝闻及血管杂音。临床表现SSS诊断标准•①患者自发性或患侧上肢活动后头晕；•②患侧脉弱或无脉、无力、皮肤温度低、患侧血压低于健侧血压(20mmHg)；•③锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰120cm／s，并闻及粗糙的杂音或高频喷射音，患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处反向陡直血流信号或完全反向血流；•④束臂功能试验阳性反应；•⑤锁骨下动脉的血流频谱呈波浪样，血流呈极慢的盲端样改变。•具有3项者即可诊断为SSS。治疗方案•保守治疗可采用:抗血小板聚集药6个月以上;病因治疗,皮质激素,抗生素。•手术治疗适应证逆流不作为手术唯一证据;盗流+神经症状或手部症状为绝对适应证盗流+神经症状为相对适应证手术治疗手术方式椎动脉结扎术锁骨下与颈总动脉搭桥术经胸弓上动脉搭桥术腋—腋动脉搭桥术锁骨下—锁骨下动脉搭桥术★经皮腔内球囊扩张血管成型术+支架置入术（PTA+Stent）★注：★表示我院血管外科已成功开展DSA检查主动脉弓造影示左侧锁骨下动脉于起始段闭塞(左图箭头示)，经支架开通术后复查示左侧锁骨下动脉前向血流建立，左侧椎动脉盗血消失（右图箭头示）。经股动脉顺行PTA+Stent锁骨下—锁骨下动脉搭桥术双上肢外展，于双侧锁骨下2cm作平行切口,分离胸大肌,拉开胸小肌,显露双侧锁骨下动脉。于两切口间胸前壁皮下组织与深筋膜之间作一隧道。转流血管(直径6mmePTFE人造血管,泰尔茂公司)分别与双侧锁骨下动脉行端侧吻合。优点：不干扰脑供血,无脑缺血等并发症。缺点：创伤也较大，且用于转流的人工血管或自体大隐静脉需较长。病例：刘某，女，53岁，因“发现血压升高14年，头晕11天”入我院就诊。既往史：高血压病史14年，自服降压药物（卡托普利1片Tid、倍他乐克1片qd、拜新同1片qd），血压控制欠佳。查体：右桡动脉脉搏60次/分，左桡动脉搏动未触及，右上肢160/100mmHg；左上肢90/60mmHg；意识、言语正常；四肢肌张力正常，共济运动正常；无不自主运动；四肢深浅感觉正常；辅助检查：CTA提示左锁骨下动脉起始部近心端局部闭塞；左肾动脉起始部局限性狭窄，远端显影尚可；右肾动脉全段明显纤细。入院诊断：1.多发性大动脉炎（左锁骨下动脉闭塞、右肾动脉闭塞）2.左侧肾动脉狭窄3.高血压3级（很高危）治疗经过：完善相关检查后，局麻下行左肾动脉球囊扩张+支架植入术，术后予以抗凝治疗，恢复情况良好。术后6天，全麻下行锁骨下动脉--锁骨下动脉搭桥，术后左侧桡动脉可触及搏动，予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治疗。出院后长期口服华法林+阿司匹林。图1.解剖游离出锁骨下动脉图2.人工血管端侧吻合至锁骨下动脉讨论患者上肢无脉或脉弱,同时伴有头晕、头痛、晕厥、视力障碍者应怀疑患有本病;上肢活动后能诱发脑缺血症状,应高度怀疑本病,最后根据多普勒超声和CTA可明确诊断。恢复或减轻脑缺血症状,防止脑卒中,同时改善肢体缺血症状为锁骨动脉盗血综合征的治疗原则。根据患者发病原因的具体情况,可采取不同的术式治疗。锁骨下动脉闭塞症血管腔内治疗和手术的选择:对于有锁骨下动脉闭塞同时伴有椎-基底动脉供血不足症状和上肢缺血症状的病例,既可以手术治疗,也可以行血管腔内治疗。既往以手术为主，最常用的手术方式为颈动脉-锁骨下动脉或腋动脉转流和腋-腋动脉转流。讨论近年来,由于锁骨下动脉腔内治疗创伤小,临床治疗效果满意，被认为锁骨下动脉闭塞症的首选治疗方法,只有当腔内治疗失败或无法行腔内治疗,病变完全闭塞或接近锁骨下动脉和椎动脉开口时选择外科手术治疗。随着操作技术的发展,多数重度或闭塞的锁骨下动脉闭塞症可以通过肱动脉逆行支架置入解决。讨论