第十一章：鼻出血

第十一章：鼻出血•鼻出血是临床常见症状之一，不是一个独立疾病，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由全身疾病引起，但以前者多见。•临床表现可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血，亦可持续性出血。•出血量：多少不一，轻者涕中带血或倒吸血涕，重者可引起失血性休克或导致贫血。•大多数出血可自止或将鼻翼捏紧后止住。•出血部位：40岁以前多发生在鼻中隔前下的利特尔区。40岁以后多发生在鼻中隔后部动脉或鼻—鼻咽静脉丛。一.病因：•（一）局部因素：•1、外伤：（1）机械性外伤①轻微外伤：如挖鼻、擤鼻、喷嚏、插鼻饲管、鼻腔异物。②较重的外伤可致鼻部大血管破裂，引起严重出血，甚而危及生命。•包括：A：中颅窝骨折：引起海绵窦内的颈内动脉破裂，血液经蝶窦流入鼻腔，多因抢救不及时而死亡。B：茎突旁颈内动脉瘤破裂，可发生致命的鼻出血。C：颈内动脉咽鼓管段动脉瘤，因外伤破裂，血液经咽鼓管流入鼻咽部，出血严重而不易诊断。•（2）手术损伤：多因术中损伤血管未及时发现或术中止血不彻底。如：•下鼻甲部分切除术，伤及下鼻道后端的鼻—鼻咽静脉丛。•鼻咽部肿瘤切除术，伤及蝶腭动脉。•鼻中隔矫正术引起的鼻出血。•(3)气压损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血，如负压置换，以及潜水时的负压改变。•2、鼻腔和鼻窦炎症（1）非特殊性炎症：如干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎，常见鼻出血的原因。（2）特种感染：如鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等粘膜溃烂易致鼻出血，瘤形麻风也常发生鼻出血。（3）变态反应性炎症：儿童鼻出血常因变应性鼻炎所致。据国内报告100例变应性鼻炎患儿中，反复鼻出血者占55%。原因：与挖鼻及鼻粘膜脱落损伤血管所致。•3、鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、鼻中隔溃疡或穿孔是鼻出血的常见原因。4、肿瘤：•（1）良性肿瘤：鼻出血的严重与否，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面有无溃疡。•如：鼻咽纤维血管瘤易发生鼻出血。鼻中隔毛细血管瘤，可发生反复鼻出血。•（2）恶性肿瘤：鼻腔和鼻窦的鳞状上皮癌、腺癌、表皮样癌、鼻咽淋巴上皮癌及肉瘤等，早期症状常有鼻出血，一般量较少，但偶有因血管被侵蚀而产生严重出血。鼻部恶性肉芽肿晚期破坏大血管，可引起致命性大出血。5、气候因素：高原地区气候干燥，鼻粘膜干燥结痂可引起鼻出血。6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。•（二）全身因素凡可引起动脉压和静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。•1、急性发热性传染病：如：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒、传染性肝炎等。2、心血管疾病•（1）高血压和动脉硬化患者鼻粘膜血管收缩力减弱，破裂后不易自行愈合，多造成出血不止，国内报导，此种原因引起者占10~32.6%，国外占40~60%.•（2）静脉压增高患慢支、肺气肿、肺心病者，当剧烈咳嗽或气喘发作时，鼻腔静脉怒张也为鼻出血的常见原因。•（3）二尖瓣狭窄、纵隔肿瘤、上腔静脉高压，常易发生鼻出血。3、血液病•（1）凝血机制异常：如血友病、纤维蛋白形成障碍，异常蛋白血症大量应用抗凝药物等。•（2）血小板质和量的改变，如血小板减少性紫癜、白血病、再障。•（3）出血特点：双侧鼻腔弥漫性出血，外伤和手术为鼻出血的诱因。国内报导：一例白血病患者，上颌窦穿刺引起鼻出血不止。4、营养障碍和维生素缺乏•VitC缺乏：可使血管壁的细胞间质胶原蛋白减少，血管脆性和通透性增加，因而易致出血。•VitP缺乏：原因同上。•VitK缺乏：凝血酶元合成减少，出凝血时间延长而发生出血。5、肝、肾等慢性疾病和风湿热原因：•肝功能损害常致凝血障碍。•尿毒症易致小血管损伤。•风湿热患者血管脆性增加。•6、中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致凝血酶元减少。•7、遗传性出血性毛细血管扩张症，常有家族出血史。•8、内分泌失调：女性青春期的月经期可发生鼻出血，绝经期和妊娠后3个月也可发生鼻出血。二、检查与诊断：鼻出血属于急症，特别是大出血，患者就诊时，应在最短时间内确定其出血部位，估计其出血总量，并判断其出血原因，以便及时作出有效治疗，对病因不明者，须在止血后，才有充分时间来探其病因。•若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：•1．休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。2．高血压鼻衄病人，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。•3．要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。治疗方法•局部止血方法：按病因和病情不同区别对待。1．指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。•2．收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。3．烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30～50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止，注意不可使药物流到他处，也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用油剂滴鼻以防局部干燥。•4．冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。•5.粘膜下剥离对于鼻中隔前部粘膜出血点反复出血的病例，可采用此法。操作方法与常规鼻中隔粘膜下切除术相同，如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除，剥离范围应稍广些。Narwla（1987）根据一组资料研究后认为，此法优于结扎动脉，之所以有效，可能是由于一些病例实际上有鼻中隔偏曲，或者充分破坏了粘膜下血管网之故。•6.瘢痕形成法鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血区做三条切口，长1～1.5cm，切开粘膜，割断扩张的毛细胞血管，切口两侧做1～2mm宽的粘膜下剥离，压迫24小时。•7、翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。•3、填塞法：•适应症：出血较剧，渗血面积较大，出血部位不明者。•（1）前鼻孔填塞：•①可吸收性物填塞•材料：淀粉海绵、明胶海绵、纤维蛋白绵、凝血酶粉、三七粉、云南白药等，填塞要有一定的压力。•优点：填塞物可被组织吸收，可避免因换药造成鼻粘膜的损伤，适应于血液病所致的鼻出血。•②纱条填塞：•材料：凡士林纱条、抗生素软膏纱条、碘仿纱条。•方法：•注意事项：及时换药，全身应用有效抗生素预防感染。•（2）后鼻孔填塞：•适应症：鼻腔后段出血或前鼻孔填塞无效者。•材料：后鼻孔栓子、导尿管•方法：书86页•（3）气囊、水囊压迫止血法4、血管结扎止血法•适应症：严重出血者•方法：上颌动脉、颈外动脉、筛前动脉、上唇动脉。•手术疗法：手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥离术或划痕术，使该处形成疤痕组织，闭塞血管而止血，若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓塞等。•颈外动脉结扎术鼻腔中鼻甲水平以下血管，系颈外动脉的末梢支，结扎后有一定止血效果。•患者仰卧，肩部垫高，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点，于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引，显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉，暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将切口内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之，此时颞浅动脉应停止搏动，也是判断结扎成功与否的标志。•颌内动脉结扎术由于鼻内血液供应主要来自颌内动脉，故结扎后应最为有效。可采取上颌窦进路或口腔内进路。•上唇动脉结扎术适用于较剧烈的鼻腔前下部出血，虽经填压仍无效果，指压患侧前鼻孔出血减少，系上唇动脉末梢出血者。将1%普鲁卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm处并向鼻前庭浸润，用缝针从前鼻孔下方0.5cm处刺入，向上绕至鼻前庭底部约0.5cm深处穿出，在前鼻孔下方打结。•5）翼腭窝注射法本法系将一定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙--翼腭窝内，使窝内血管受压，致鼻粘膜血流量减少，血管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经孔等处的距离皆为2.6cm以上。•三.颈内动脉破裂致严重鼻衄•颅底骨折引起颈内动脉破裂出血，形成假性动脉瘤，至一定程度又再次出血，血液经蝶窦流入鼻腔。对此类鼻出血应先行前后鼻腔填塞，•5、血管栓塞法：经血管介入造影，找到出血的血管栓塞之。•干燥天气防鼻出血老幼更需注意•鼻出血或是中风先兆•反复鼻出血可能患肿瘤！•（三）全身治疗•1、止血药物的应用:立止血、安络血、抗血纤溶芳酸、止血敏、6-氨基己酸、凝血酶•2、维生素的应用:VitCVitKVitP•3、出血严重的收住院观察，老年人应注意心肺功能及时吸氧。•4、贫血或休克者应及时纠正贫血或抗休克治疗。•（四）特殊治疗•1、鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂，鼻中隔粘膜划痕，鼻中隔粘膜下剥离术。•2、遗传性出血性毛细血管扩张症，转面部全层皮瓣做鼻中隔成形术。•3、及时请相关科室会诊，协助处理。鼻出血相关知识•鼻出血是由什么原因引起的？•原因复杂，大致可分为两类：•（一）局部原因•1．外伤。•2．气压性损伤。•3．鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状。•4．炎症：•①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。•②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。•全身因素：8大病因（熟记）•鼻出血有哪些表现及如何诊断？•出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。•鼻出血应该做哪些检查？•通过前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查、鼻内镜检查。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并作必要的全身检查（测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等）。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。鼻出血容易与哪些疾病混淆？•鼻出血与呕血、咯血的鉴别诊断•鼻出血呕血咯血病史可有鼻部干燥、鼻阻塞等鼻部疾病史，或有高血压等全身性疾病史常有上腹部疼痛等胃病或肝病史常有支气管肺癌或心脏病史引起出血的基本疾病鼻炎鼻窦炎，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等消化性溃疡，•肝硬化，食管胃底静脉曲张，糜烂性出血性胃炎，胃粘膜脱垂，食管癌，胃癌等肺结核，肺脓肿，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄等出血前的先兆症状鼻部热胀感，或鼻腔异物感上腹部疼痛，恶心呕吐咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感出血的排出形式多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出呕出，也可呈喷射状，凶猛时可同时从口鼻中涌出咳出，•凶猛时亦可同时从口鼻涌出排出血液的性状鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，但常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应；食管性呕血则为鲜红或暗红色由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，•常呈碱性出血后后续症状一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝有血便，很少有痰中带血痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便检查鼻腔前部出血很易发现；位于鼻腔后部时，可见鼻液从后鼻孔沿咽壁向下流动，后鼻镜检查可确诊肺部叩诊、听诊、X红检查、支气管镜检查，可明确诊断急诊纤维胃镜检查、