用药指导讲座

用药指导讲课人：陈琦主要内容•服药依从性•药品的正确使用方法•服用药品的特殊提示一、服药依从性（1）依从性的定义依从性(Patientcompliance/Treatmentcompliance)也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人“合作”;反之则称为非依从性。当患者能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为这一患者具有依从性，反之则认为不依从。依从性并不限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、运动及家庭生活等多方面指导的顺从。（2）患者缺乏依从性产生的后果1、治疗失败有的患者随意自行调整药物剂量或随意停药，以致治疗失败。如很多患者对感染性疾病采用短期抗菌药物治疗不能坚持1个疗程，提前停药，感染并未控制；又如仅漏服1次避孕药就会导致避孕失败；抗结核药五原则，否则会产生耐药性，造成治疗失败。2、严重中毒有的患者在接受药物治疗初期，因效果不显著自行加大用药剂量，可发生严重中毒，如地高辛；有的本来在门诊可以诊治的疾病，由于患者缺乏依从性而要求住院静脉输液治疗，造成肺水肿，甚至危及生命。3、干扰临床试验结果（3）提高依从性的方法1、简化治疗方案例如采用每天1次的长效制剂及缓释或控释制剂，尤其对工作繁忙易遗漏服药的患者或者老年患者特别有利。对医师而言，应尽量根据患者情况坚持少花钱治好病原则，不要开处方，尽量简化治疗方案，以便进一步提高依从性。2、改善服务态度、加强用药指导医师开具处方应执行“处方规则”，做到安全、有效、经济、合理用药；药师应不断提高调配处方的水平，认真审方、调配，发药时应耐心地交待药品的使用方法，对那些毒副作用较大的药品以及一些特殊用药方法更应详细交待，尽量使患者掌握用药方法与有关的注意事项。3、加强药师与患者的沟通药师应主动与患者沟通，进行面对面的交谈，这样缩短药师与患者的距离，促进相互信任，增强依从性。沟通作为一种社会活动，仅有专业知识是不够的，因此，药师还应掌握一定的社会学、心理学、伦理学、内科学等边缘学科。4、改进药品包装例如单剂量的普通包装以及1天量的特殊包装，能够促使患者服药进行自我监督，减少差错；又如包装上标签添加注意事项“该药可能有镇静作用，如发生，请勿驾车或操作机器”；“用法如有疑问请向药师咨询”等。如上所述，不依从性发生在药物治疗的各个环节。如果患者不能遵从医嘱，花费大量金钱和精力的诊断则毫无意义。医师、药师、护师有责任、有义务通过用药指导为患者提供这方面的知识，预防、解决与药物治疗有关的问题，及时发现依从性差的原因，确定最佳解决方法，提高患者的依从性。二、药品的正确使用方法（一）部分药品服用的适宜时间服用时间药品类别药品名称注释清晨肾上腺素皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松减少对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制而避免导致肾上腺皮质功能下降抗高血压药（1日仅服1次的长效高血压药）氨氯地平、依那普利、贝那普利、拉西地平、氯沙坦、缬沙坦有效控制血压，避免出现血压大幅波动（血压两峰一谷）抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、瑞波西汀抑郁、焦虑、猜疑等症状，常表现为晨重晚轻利尿药呋塞米、螺内酯避免夜间排尿次数过多驱虫药阿苯达唑、甲苯达唑、哌嗪、噻嘧啶减少人体对药物的吸收，增加药物与虫体的直接接触泻药硫酸镁盐类泻药可迅速在肠道发挥作用血压白天与夜间的变化是有节律的。一般来说，我们每天的血压水平是规律波动的：正常健康人血压的节律呈“两峰一谷”现象。在24小时内有两个血压高峰时间，即上午6~10时，下午4~8时，在夜间2~3点最低。也就是说白天血压波动在较高水平，晚8点起血压逐渐下降，至夜里2～3点降至最低谷，次日凌晨血压又上升。对于高血压的患者，按照24小时血压曲线图又可以分为以下几种类型：①占70%的大多数人为双高峰型，即符合上述的血压波动典型规律；②约25%的患者仅出现下午一个高峰；③少数患者(5%)以早起第一个高峰为突出。根据药物的起效时间不同，在这两个高峰前半小时至1小时服药，降压作用就会比较好。建议尽量选用长效降压药，能在24小时内有效控制血压，避免一天之内血压大幅波动。由于大部分人夜间入睡时血压比白天下降20%左右，故睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血不足，所以高血压不建议睡前服用。服用时间药品类别药品名称注释餐前胃粘膜保护药氢氧化铝或复方制剂、复方三硅酸镁、复方铝酸铋、泮托拉唑、奥美拉唑（金奥康）可充分地赋于胃壁，形成一层保护屏障收敛药鞣酸蛋白可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利以利于促进胃肠蠕动和食物向下排空，帮助消化降糖药（磺酰脲类、噻唑烷二酮类）甲苯磺丁胺脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、吡格列酮、瑞格列奈（达峰浓度时间1h）餐前服用疗效好，血浆达峰浓度时间比餐中服用提早钙磷调节药阿伦膦酸钠、氯屈膦酸钠便于吸收，避免对食管和胃的刺激部分抗生素头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素进食可延缓药物吸收广谱抗线虫药伊维菌素餐前1小时服用可增强疗效服用时间药品类别药品名称注释餐中降糖药（双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂）二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲减少对胃肠道的刺激和不良反应抗真菌药灰黄霉素与脂肪餐同服可促进胆汁的分泌，促使微粒型粉末的溶解，便于人体吸收，提高血药浓度助消化药酵母、胰酶、淀粉酶发挥酶的助消化作用，并避免被胃液中的酸破坏非甾体抗炎药（1）舒林酸（2）吡罗昔康、美洛昔康、（1）与食物同服可使镇痛作用持久（2）与餐同服减少胃粘膜出血的几率肝胆辅助用药熊去氧胆酸于早、晚进餐时服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌，利于结石中胆固醇的溶解抗血小板药噻氯匹定进餐时服用可提高生物利用度并减轻胃肠道的不良反应减肥药奥利司地进餐时服用，可减少脂肪的吸收率分子靶向抗肿瘤药甲磺酸伊马替尼进餐时服用或与大量水同服可减少对消化道的刺激抗结核药乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠进餐时服用可减少对消化道的刺激服用时间药品类别药品名称注释餐后非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、栓氯芬酸、甲芬那酸减少对胃肠的刺激，唯有塞来昔布除外，食物可延缓其吸收维生素维生素B1、维生素B2、维生素E随食物缓慢进入小肠以利于吸收组胺H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁餐后服比餐前服效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间利尿药氢氯噻嗪与食物裹在一起，可增加生物利用度服用时间药品类别药品名称注释睡前催眠药咪达唑仑、司可巴比妥、苯巴比妥、艾司唑仑、地西泮失眠者可择时选用，服用安然入睡平喘药沙丁胺醇、二羟丙茶碱哮喘多在凌晨发作，睡前服用止喘效果更好，而氨茶碱除外，以早晨7时效果好血脂调节药洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀肝脏合成胆固醇峰期多在夜间，晚餐后服药有助于提高疗效抗过敏药（包括部分感冒药康泰克、快克）苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、特非那定、赛庚啶、酮替芬服后易出现嗜睡、困乏，睡前服用安全并有助于睡眠降血脂药洛伐他汀、辛伐他汀胆固醇、脂类合成多在夜间，有助于提高疗效钙剂碳酸钙以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；如选用钙量高的钙尔奇D,则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用缓泻剂比沙可啶、液体石蜡、通便灵、麻仁丸服后约12小时排班，于次日晨起泻下（二）剂型的正确使用错误的口服用药1、干吞强咽药物：损伤食道粘膜、出血。2、躺在床上服药：部分药物滞留食道。3、捏鼻子服药：小儿呛药入气管、支气管肺—咳嗽、肺炎、窒息。4、将胶囊拆开服用：药物的气、味导致恶心、呕吐、腹痛，或被胃酸破坏。5、将控释片、缓释片掰开服药：失去控释、缓释作用。6、用果汁送服：果汁中酸性物质使部分药物分解、糖衣融化，不利吸收。改变药性。7、用茶水或牛奶送服：茶碱、咖啡因、鞣酸、钙、磷及蛋白质、脂肪影响药物的吸收。8、服中药滥加糖：凉性中药可适当加白糖、热性中药可适量加红糖；糖可减弱苦味中药的作用；红糖中的铁、钙可与药物某些成分相互作用。9、对着药瓶口服药：不准确、污染。10、饮水过多：冲淡胃酸。（1小杯即可）11、服药后马上运动：影响器官血流，影响吸收。正确使用滴鼻剂1、先清干鼻涕。2、体位：鼻低于咽、口。仰卧、头后伸或肩膀垫枕头。3、将药液于一侧鼻腔滴入，让其缓慢下流。4、轻按两侧鼻翼，使药液均匀。5、一般每次3滴，每日3次。6、鼻窦炎者滴药后保持原体位3-5分钟。擦干鼻腔分泌物后可再滴药1次。7、婴幼儿尽量不用。刺激娇嫩粘膜，影响发育。：正确使用滴眼剂1、先洗清双手、用消毒棉签拭去眼内分泌物。2、左手轻分开上下眼睑并将下睑捏成杯状。3、右手滴药后闭眼、活动眼球。4、避免直接滴药于眼球上。5、注意压迫眼内角。防药液流入鼻腔。6、眼膏应在睡前用。7、婴幼儿避免用阿托品、氯霉素眼药水、左氧氟沙星滴眼液。正确使用滴耳剂1、如中耳炎鼓膜穿孔，先用3%过氧化氢清洗，用消毒棉签擦干脓液。2、患者侧卧。3、手拉耳郭（成人向上、小儿向后下方）。4、药液沿外耳道壁留下，保持3-5分钟并用手轻压耳屏数次。5、勿用温度过低药液。6、婴幼儿慎用氨基苷类抗生素。7、对外伤性鼓膜穿孔急性期，避免使用水样液体滴耳。正确使用喷雾剂1、使用前：尽量将痰液咳出、口腔的内容物吞下将气雾剂摇均、倒置2、使用时：双唇紧贴近喷嘴、头稍微后倾缓慢呼气上肺部气体排尽深吸气同时揿压气阀、舌头向下屏住呼吸10-15s后用鼻子呼气3、使用后用生理盐水漱口吐出，避免口腔残留药物经消化道吸收、防声音嘶哑、防口腔念珠菌感染。三、服用药品的特殊提示（1）服用药物宜多喝水1、平喘药服用茶碱或茶碱缓释片、氨茶碱、二羟丙茶碱等，由于其提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增多而易致脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘者又往往伴有血容量较低。2、利胆药利胆药中苯丙醇、羟甲香豆素、去氢胆酸和熊去氧胆酸服用后可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此，服用时应尽量多喝水，避免过度腹泻而脱水。3、蛋白酶抑制剂在鸡尾酒疗法中，蛋白酶抑制剂中的茚地那韦、奈非那韦等，多数形成尿道结石或肾结石，宜增加每日进水量，一日须饮水在2000ml以上。4、双磷酸盐双磷酸盐对食管有刺激性，需用200ml以上的水送服。5、抗痛风药应用排尿酸药苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇的过程中，应多饮水，一日尿量保持在2000ml。6、抗尿结石药服用中成药排石汤、排石冲剂后，都宜多饮水，保持1日尿量2500-3000ml，以冲洗尿道，并稀释尿液，降低尿液中盐类浓度，减少尿盐沉淀的机会。7、电解质口服补液盐（ORS）粉、补液盐2号粉，每袋加500-1000ml凉开水，溶解后服下。8、磺胺药主要由肾排泄，在尿液中的浓度高，可形成结晶性沉淀，易发生尿路刺激和阻塞现象，在服用磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑和复方磺胺甲噁唑后宜大量饮水，也可加服碳酸氢钠。9、氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星对肾脏的毒性大，多数在肾脏经肾小球滤过，尿液中浓度高对肾小管的损害大，宜多喝水以稀释并加快药的排泄。（2）饮酒与吸烟对药品疗效的影响1、饮酒：肝药酶诱导剂；药与酒的相互作用结果有二：一是降低药效；二是增加发生不良反应的几率。（1）降低药效实例：①抗痛风药别嘌醇可使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，饮酒会降低其抑制尿酸生成的效果。②服用抗高血压药利血平、复方利血平期间如饮酒，非但不降压，反而可使血压急剧升高，导致高血压脑病、心肌梗死。③饮酒可使维生素B1、维生素B2、地高辛的吸收明显减少。④酒可使平喘药的吸收率增加，还可使茶碱缓释片中的缓释剂溶解，而失去缓释作用，使药效的持续时间缩短。（2）增加不良反应发生几率的实例：①乙醇在体内经乙醇脱氢酶的作用代谢为乙醛，有些药可抑制酶的活性，使血中乙醛浓度升高，出现“双硫仑样反应”，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、血压下降、幻觉等症状，所以在使用抗滴虫药甲硝唑、替硝唑，抗生素头孢曲松、头孢哌酮，抗精神病药氯丙嗪后等期间应避免饮酒。②乙醇在本质上为一种镇静剂，可增强镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病