上海市二级甲等综合医院自评报告书(XXXX版)

上海市二级甲等综合医院等级评审自评报告书申报医院填报时间单位盖章1填报说明一、为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。二、第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。三、第二类指标准入标准的自评，请对照准入标准自评表逐项填写，并按提供材料目录及附表报送相关材料。四、第三类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表，按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。五、第四类指标技术水平的自评，请根据《上海市二级甲等综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择6个重点专科和6个一般专科，填写《二级甲等综合医院临床科室技术标准分科考核自评表》，并作自评结果汇总。六、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。六、本《自评报告书》制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（）。2第一类指标必备标准自评表（评审周期内）项目主要内容自评结果*服务范围服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的二级综合医院标准。医院公益性1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3．承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5．执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。依法执业1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。*自评结果请填写“通过”、“不通过”3第一类指标－必备标准自评结果汇总1.自评结果□全部通过□部分通过不通过内容包括2.情况说明4第二类指标准入标准自评表（总分100分，自评得分分）编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分1核定床位数101.≥350张10分2.≥300张8分3.≥250张6分4.≥200张4分5.＜200张0分申报当月核定床位张2主干科室床位比例10内科及外科床位占医院总床位比1.≥60%10分2.≥50%8分3.＜50%6分申报当月内科核定床位张外科核定床位张内外科核定床位占医院总床位比＝3床位使用率101.≥90%10分2.≥85%8分3.≥80%6分4.＜80%0分2011年数据床位使用率%4出院患者平均住院天数101.≤13天10分2.≤14天9分3.≤15天8分4.＞15天0分2011年数据平均住院天数天5年门急诊人次：开放床日数101.≥3：110分2.≥2.5：18分3.≥2：16分4.＜2：12分2011年数据年门急诊人次：开放床日数5编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分6卫技人员配备比例10全院卫技人员：核定床位5分1.26：1以上5分1.15：1以上4分1.10：1以上3分1.10：1以下2分全院护理人员：开放床位5分0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分申报当月卫技人员：核定床位护理人员：开放床位7临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例12科主任高级职称比例9分1.临床一级科室科主任副高以上职称比例高级职称100%3分高级职称90%以上2分高级职称80%以上1分2.临床二级科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上3分高级职称60%以上2分高级职称50%以上1分3.医技科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上3分高级职称60%以上2分高级职称50%以上1分临床及医技科室医师高级职称比例3分高级职称20%以上3分高级职称16%以上2分高级职称12%以上1分申报当月临床一级科室科主任副高以上职称比例%临床二级科室科主任副高以上职称比例%医技科室科主任副高以上职称比例%临床及医技科室医师高级职称比例%8医护人员学历构成8医师队伍硕士以上学位比例4分1.≥20%4分2.≥15%3分3.≥10%2分4.＜10%1分大专以上护理人员比例4分1.≥40%4分2.≥35%3分3.≥30%2分4.＜30%1分申报当月硕士学位以上医师%大专以上护理人员%6编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分9重点学（专）科及医学教育6重点学（专）科4分1.市级医学重点专科1个以上4分2.区级医学重点学（专）科3个以上3分3.区级医学重点学（专）科2个2分4.区级医学重点学（专）科1个1分医学教育2分1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务1分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务1分申报当月市级医学重点专科个区级医学重点学（专）科个教学医院□承担实习生带教任务□指导和带教社区卫生中心□10科研论文、项目与成果14科研立项（第一负责人为本单位）5分1.市、部级1项以上5分2.市卫生局级3项以上4分3.市卫生局级1项或区级10项以上3分4.区级5项以上2分科研成果4分1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1项以上4分2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1项以上3分3.区级二等奖（第一负责人）1项以上或区三等奖3项以上（第一负责人）2分专利1分获得发明或实用新型专利1分科研论文（第一负责人为本单位）4分1.核心期刊≥120篇或SCI5篇以上4分2.核心期刊≥100篇或SCI3篇以上3分3.核心期刊≥50篇或SCI1篇以上2分4.核心期刊≥30篇1分评审周期内（2007-2011）科研立项：市、部级项市卫生局级项区级项科研成果：市、部级奖项市卫生局级奖项区级一等奖项区级二等奖项区级三等奖项专利：发明专利项实用新型专利项科研论文：SCI篇核心期刊篇注：科室设置（见下页）7科室设置要求：1.临床一级科室：急诊医学科、内科、外科、妇产科、儿科、*眼科、*耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科（经卫生行政部门批准可不设置）、麻醉科、中医科2.临床二级专业组（室）：（1）内科：应有4个以上专业组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设（2）外科：应有3个以上专业组（室）。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设（3）妇产科：妇科专业必设（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业3.医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设），营养科（室）（可设）8第三类指标基本标准自评表（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）自评得分分一、开展预约诊疗(10分)自评得分分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）预约诊疗服务51.实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。2.开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。现场检查：(1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2)查预约比例及提高预约比例的措施。(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理51.制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。2.制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。3.预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1)预约诊疗工作制度。(2)出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1)查预约诊疗流程。(2)查停诊监测统计资料。(3)查变动出诊时间提前公告情况。(4)查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的措施。9二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)自评得分分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间31.优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。2.公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。3.合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。现场检查：(1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2)查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务及信息更新情况。(3)查准时开诊情况。（二）连贯医疗服务，落实便民措施51.患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。2.门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3.逐步推行“一站式”付费。4.对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先安排就诊。5.开展节假日门诊。6.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。现场检查：(1)查诊疗环节有序衔接的情况。(2)查便民相关举措和落实情况。(3)查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4)查“一站式”付费开展情况。(5)查特殊人群优先就诊落实情况。(6)查节假日门诊开设情况。(7)查医院志愿服务记录：医护人员下社区、社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟41.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2.开展多种形式的控烟宣传和教育。3.相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气无烟味。查文件：(1)控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：(1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。(4)查医院内控烟效果和现场劝阻情况。10三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)自评得分分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）加强急诊绿色通道管理51.有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救绿色通道，标识明显，确保畅通。2.紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。3.与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。4.救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。5.急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：(1)跟踪危重患者，查就诊流程。(2)查急诊布局、分区救治情况。(3)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。(4)查急诊全天候连