神经系统查体1.04..

神经系统查体神经内科一病区一、一般检查意识状态以觉醒程度改变为主的意识障碍嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄状态以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态漫游自动症特殊类型的意识障碍去皮质综合征(decorticateorapallicsyndrome)：去皮质强直(decorticaterigidity)去大脑强直(decerebraterigidity)无动性缄默征(akineticmutism)或称睁眼昏迷(comavigil)最低意识状态植物状态头部和颈部1头颅大小、形状2面部血管痣、皮脂腺瘤等3颈部发际低、强迫头位4颅颈部杂音躯干及四肢脊柱畸形、脊膜膨出、弓形足、瘤结节、咖啡斑等二、脑神经检查嗅神经(olfactorynerve):嗅觉丧失：鼻腔局部病变，嗅球、嗅束病变。中枢病变不引起嗅觉丧失，幻嗅发作。视神经(opticnerve)检查内容：1视力(visualacuity)2视野(visualfields)3眼底(opticfundus)。临床意义：1视力障碍及视野缺损：视神经：单眼病变。视交叉：双眼颞侧偏盲，见于垂体瘤等压迫。视束：双眼对侧同向偏盲，见于颞叶肿瘤压迫。视辐射：下部损害同向上象限盲，颞叶后部病变；上部损害同向下象限盲，顶叶病变；全部损害同向偏盲，枕叶病变；枕叶视中枢：偏盲。2视乳头异常：视乳头水肿：见于颅内占位病变。应与视神经乳头炎、高血压眼底改变、假性视乳头水肿相鉴别。视神经萎缩：原发：见于视神经直接受压、球后视神经炎、MS等；继发：见于视乳头水肿、视神经乳头炎、视网膜炎等的后期。动眼(oculomotornerve)、滑车(trochlearnerve)、外展神经(abductnerve)检查内容：1外观眼裂大小、眼睑下垂、眼球突陷、斜视。2眼球运动各向运动、眼震、复视。3瞳孔大小、直接间接光反应、调节反射等。临床意义：1眼肌瘫痪：周围性：见于动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、展神经麻痹。核性：见于脑干病变。核间性：脑干的内侧纵束损害，一个半综合征，见于MS等。核上性：两眼同向偏斜。额中回后部、脑桥的侧视中枢、上视丘病变。2复视：3瞳孔大小及瞳孔反射的改变瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、视神经的完全损害等。瞳孔缩小：见于霍纳(Horner)综合征、脑桥出血等。瞳孔光反应：见于视网膜视神经中脑顶盖前区EW核动眼神经睫壮神经节节后纤维瞳孔括约肌通路损害。调节反射：注视近物引起两眼会聚及瞳孔缩小反应。中脑病变，阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔，调节反射正常，光反应丧失。艾迪(Adie)瞳孔：见于成年女性，光反应缓慢，调节反射缓慢。三叉神经(trigeminusnerve)检查内容：1面部感觉周围性或中枢性分布。2咀嚼肌群的运动肌萎缩、门齿中缝线。3角膜反射(cornealreflex)直接、间接角膜反射。4下颌反射(jawjerk)亢进提示脑干损害。临床意义：周围性：眼支：眶上裂，常见于海绵窦病变。上颌支：圆孔，局部病变。下颌支：卵圆孔，见于局部病变。中枢性：洋葱皮样分布。见于脑桥损害。面神经(facialnerve)检查内容：1外观额纹、鼻唇沟、眼裂、口角。2运动周围性或中枢性面瘫。3味觉舌前2/3味觉。已临床意义：1.周围性：见于Bell’s麻痹、Hunt综合征2核性：见于脑干损害3中枢性：见于脑血管病或肿瘤位听神经(auditorynerve)临床意义：1蜗神经常表现为耳聋和耳鸣耳聋：分传导性和神经性耳鸣：低频-传导性，高频-神经性。2前庭神经眩晕：前庭周围性眩晕重、时间短、头位改变诱发、眼震固定前庭中枢性眩晕轻、时间长、无头位改变、眼震不固定平衡失调：步态不稳、常偏向患侧、眼震：周围性常较固定、旋转性。中枢性为不固定、垂直性眼震检查内容：1耳蜗检查：任内(Rinne)试验传导骨气；神经气骨，均短。伟伯(Weber)试验神经偏健侧，传导偏患侧。2前庭检查：变温、旋转试验。舌咽(glossopharygeal)迷走(vagus)神经检查内容：1运动发音、呛咳、吞咽；软腭、腭垂位置。声带位置。2感觉舌后1/3的味觉。3咽反射临床意义：周围性单侧损害、双侧损害（真性球麻痹）中枢性双侧皮质延髓束损害导致假性球麻痹(pseudobulbarpalsy)副神经(accessorynerve)延髓支--支配声带（喉返神经）脊髓支--支配胸乳肌、斜方肌。临床意义：常见于颈静脉孔综合征，因肿瘤、炎症、外伤检查内容：转颈、耸肩动作舌下神经(hypoglossalnerve)临床意义：因舌下神经仅受对侧皮质延髓束支配周围性：常见于颈静脉孔综合征核性：运动神经元病中枢性：见于脑血管病检查内容：伸舌偏斜、舌肌萎缩、舌肌纤颤。三、运动系统检查随意运动：由上运动神经原（锥体束）、下运动神经原司理不随意运动：由锥体外系和小脑司理（一）随意运动与肌力1随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失即瘫痪单瘫(monoplegia)多见于下运动神经原损害，病变的部位脊髓前角细胞、前根、神经丛、周围神经偏瘫(hemiparalysis)常伴有中枢性面舌瘫，见于脑血管病、脑肿瘤等截瘫(paraplegia)见于脊髓炎、脊髓外伤、脊椎结核等交叉瘫(crossedparalysis)见于脑干损害2肌力(cmyodynamia)主动运动时肌肉的最大收缩力0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床边上移动，但不能抬起。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能做抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力（二）肌张力(musculartone)是指静息状态下的肌肉紧张度1肌张力增加痉挛性(spasticity)（折刀样）见于锥体束损害强直性(rigidity)（铅管样）见于锥体外系损害齿轮样(cogwheelrigidity)见于锥体外系损害2肌张力减弱见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等（三）不随意运动是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作1震颤(tremor)：静止性震颤见于Parkinson’disease老年性震颤见于老年变性病动作性震颤见于小脑疾患扑翼样震颤见于肝昏迷2舞蹈(chorea)：由于新纹状体损害引起，见于大、小舞蹈病3手足徐动(athetosis)：见于脑性瘫痪、Willson’s病等4手足搐溺(tetany):见于低钙血症和碱中毒5抽搐(tic)见于抽动秽语综合征6Dystonia（四）共济运动任何一个动作的完成必需有一定的肌群参加（主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等），司理肌群的协调一致主要靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。协调作用发生障碍，称为共济失调(ataxia)。检查内容：1指鼻试验(fingernosetest)2跟膝胫试验(heel-knee-tibiatest)3快复轮替试验(alternatemotion)4误指试验(ringerfingertest)5Romberg征（五）姿势(position)和步态(gait)1痉挛性偏瘫步态（划圈步态）2痉挛性截瘫步态（剪刀步态）3共济失调步态（醉汉步态）4慌张步态5跨阈步态（公鸡步）6摇摆步态（鸭步）四、感觉系统检查感觉障碍的临床意义：1抑制性症状感觉减退感觉缺失分离性感觉障碍2刺激性症状感觉过敏(hypersthesia)感觉倒错(dysesthesia)感觉过度(hyperpathia)感觉异常(paresthesia)疼痛(pain)局部疼痛(localpain)放射性疼痛(radiatingpain)灼性神经痛(causalgia)检查内容浅感觉：皮肤粘膜反应。痛觉(analgia)检查见于脊髓丘脑侧束损害触觉(thigmesthosia)检查见于后索病损温觉(thalposis)检查见于脊髓丘脑侧束损害深感觉：深部组织的反应。见于后索损害。1运动觉(motoresthesia)2位置觉(satusesthesia)3振动觉(seismesthesia)复合感觉(synaesthesia)：皮质感觉1实体觉：见于皮质病变2图形觉：丘脑水平以上病变3皮肤定位觉：皮质损害4两点辨别觉：额叶损害五、反射(reflex)反射反射弧由感受器、传入纤维、中枢、传出纤维、效应器。深反射浅反射病理反射脑膜刺激征深反射一、定义：刺激肌膜、肌腱引起的反应。二、反射弧：脊髓阶段性反射弧。三、临床意义：1减弱或消失：下运动神经元损害、上运动神经元损害的神经休克期、肌肉损害、昏迷、镇静药等。病变部位:周围神经、前根、后根、前角、后角、后索。2增强：上运动神经元损害（锥体束损害）。神经症、甲亢等，但反射区无扩大。四、检查内容及手法：1肱二头肌反射（C5~6,肌皮神经）(bicepsreflex)2肱三头肌反射(C6~7,桡神经）(tricepsreflex)3桡反射(C5~6,桡神经）(radioperiostealreflex)4膝反射(L2~4,股神经）(kneereflex)5踝反射(S1~2,胫神经）(achillesreflex)牵张反射阵挛(clonus)髌(patella)阵挛、踝(ankle)阵挛霍夫曼(Hoffmann)征(C7~T1,正中神经）罗索利莫(Rossolimo)征(L5~S1,胫神经）浅反射定义：刺激皮肤、粘膜、角膜引起的肌肉急速收缩反应。反射弧：脊髓阶段反射弧，大脑反射弧。临床意义：上、下运动神经元损害均引起浅反射减弱或消失。如昏迷、麻醉、深睡等。检查内容：1腹壁反射（T7~12,肋间神经）(abdomenalwallreflex)2提睾反射（L1~2,生殖股神经）(cremastericreflex)3跖反射（S1~2,胫神经）(plantarreflex)4肛门反射（S4~5,肛尾神经）(annalreflex)5角膜反射(cornealreflex)病理反射定义：中枢神经（锥体束）损害时才发生的异常反射。1岁以下婴儿为原始保护反射。习惯上称病理反射。临床意义：是最重要的锥体束受损害的体征。昏迷、深睡、大剂量镇静药后锥体束受抑制可出现阳性。检查内容：1巴彬斯基(Babinski)征同趾反射的操作一样，阳性拇趾背屈。可伴有各趾扇形展开。2Chaddock征3Oppenheim征4Gorden征5Schaeffer征6Gonda征7Pussep征脑膜刺激征定义：为脑膜受激惹的表现。临床意义：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。检查内容：1颈项强直2克匿格(Kernig)征3布鲁金斯基(Brudzinski)征拉塞格（Lasegue)征定义：为神经根受刺激的表现。临床意义：见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。六、自主神经功能检查自主神经的功能很复杂，主要是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。其又分交感神经和副交感神经两种。检查内容：一般检查：1皮肤及粘膜2毛发及指甲3出汗括约肌功能：排尿障碍的性质自主神经反射：1眼心反射（oculo-cardiacreflex)压20~30秒，正常脉减10~12次2卧立位试验(recumbent-uprighttest)测脉搏3皮肤划痕试验(dermographism)4竖毛反射(pilomotorreflex)冷刺激发汗试验碘1.5蓖麻油10.0,96%酒精,淀粉,毛果芸香碱10mg七、大脑各叶功能检查1额叶功能额叶前部：精神症状为主，记忆、情感、思维、人格等方面，可产生对侧共济失调。额中回后部：侧视中枢-----同向凝视障碍。额叶后部：对侧上肢强握与摸索反射。中央前回：运动中枢对侧肢体运动障碍，局灶癫痫或瘫痪。旁中央小叶：双下肢的运动障碍、尿潴留和感觉异常。一侧额叶底部占位病变：同侧嗅、视萎缩，对侧视乳头水肿优势半球额下回后部：运动性失语。优势半球额中回后部：书写困难。2顶叶功能中央后回：刺激病灶---对侧身体局限的感觉性癫痫发作；破坏病灶---引起精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉、皮肤定位觉的丧失，一般感觉不受