神经系统检查剖析

神经系统检查一般检查意识状态精神状态脑膜刺激征头部、颈部相关体征躯干、四肢相关体征意识清晰度对外界反应言语交流自发动作生理反射病理反射意识清楚正常灵敏自如正常存在无嗜睡轻度降低，持续睡眠声光刺激有反应基本正常减少存在可出现昏睡明显降低，熟睡较重痛刺激/响言语刺激有反应简短、模糊、自发言语少减少存在出现浅昏迷意识丧失对强烈刺激有躲避无言语应对少存在出现深昏迷意识丧失无无无消失意识状态特殊类型的意识障碍一过性意识障碍：癫痫、晕厥癔症意识模糊，谵妄状态闭锁综合症运动不能性缄默去皮层状态（睁眼昏迷）脑死亡意识状态Glasgow昏迷评分表I、最好眼反应（4）1、无睁眼2、疼痛刺激睁眼3、语言命令睁眼4、自然睁眼II、最好语言反应（5）1、无语言反应2、无意义的声音3、无意义的语言4、语言含糊5、定向力好III、最好的运动反应（6）1、无运动反应2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵嘱运动合计：E___V___M___=精神状态认知功能：定向，记忆，计算，判断，常识思维：情感障碍：欣快、淡漠、违拗、木僵、焦虑、抑郁、躁狂、妄想行为异常：人格障碍：脑膜刺激征颈抵抗Kernig’s征Brudizinski’s征一般相关体征头颈四肢头：头颅形状及对称性，外伤？肿物？头皮静脉怒张？头围大小前囟大小、紧张度，有无膨隆？（一般1.5-2岁闭合），脊柱：有无畸形、脊柱裂、叩击痛、异常弯曲？背正中线上有无色素沉着或成簇毛发？四肢：颈部及颈部血管：先天性斜颈皮肤异常：神经纤维瘤，奶油咖啡斑，脑面血管瘤颅神经I.嗅神经[解剖]鼻粘膜---双极神经元---嗅丝---嗅球---额颞皮层[检查方法]受检者闭目,单侧鼻孔，3种挥发性气味[异常]减退、过敏、幻嗅[常见原因]鼻粘膜和鼻腔疾病、颅底骨折或挫伤、前颅窝肿瘤或炎症、额叶肿瘤颅神经II.视神经[解剖]视网膜---视神经---视交叉---视束---外侧膝状体---视放射---枕叶皮层---中脑E-W核---双侧动眼神经---瞳孔扩约肌[检查方法]视力：生后4-6周开始两眼注视，可随光移动观察婴幼儿眼球随光或玩具转动，或以手指突然接近眼部是否有瞬目反射粗略估计视力视野；眼底：正常婴儿生理凹陷较浅，视乳小、血管发育不良，而显灰白色（视乳头边缘，颜色，视网膜血管，视网膜）颅神经II.视神经[异常]视力下降视野缺损（单眼全盲、鼻侧盲、颞侧盲、同位性偏盲、象限盲、皮层盲、生理盲点扩大）视乳头水肿，视乳头苍白[常见原因]眼科疾病、视神经炎、眶尖综合症、垂体瘤、脑肿瘤、脑梗死颅神经III、IV、VI.动眼神经、滑车神经、外展神经[解剖]大脑皮层---皮质脑干束---中脑和桥脑眼球运动核团---III、IV、VI颅神经---眼外肌动眼神经---提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌滑车神经---上斜肌外展神经---外直肌颅神经III、IV、VI.动眼神经、滑车神经、外展神经[检查方法]外观：眼裂大小，有无上睑下垂、斜视、眼球突出或内陷。眼球活动：眼球各向活动，有无复视、眼球震颤。瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、直接对光反应、间接对光反应、调节反射、辐凑反射新生儿3周以上可做直接对光反射[异常]眼睑下垂、眼球活动受限、复视、眼球震颤、眼球联合运动障碍（同向凝视麻痹、上/下凝视麻痹）、对光反应消失颅神经V、三叉神经[解剖]1、运动：大脑皮层---皮质脑干束---双侧桥脑三叉神经运动核---三叉神经下核支---颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌2、感觉：面部皮肤、鼻腔年末、眼结膜---三叉神经（眼支、上颌支、下颌支）---半月神经节---桥脑三叉神经脊束核---三叉丘系---丘脑---大脑皮层3、角膜反射：三叉神经感觉-------桥脑的面神经核---面神经---眼轮匝肌颅神经V、三叉神经[检查方法]面部皮肤痛、触、温度觉：双侧、上下、内外对比角膜反射。咬肌、颞肌有无萎缩及肌力：咀嚼，张口，下颌位置[异常]三叉神经单支，三叉神经核（剥洋葱皮样），偏侧颅神经VII.面神经[解剖]1、运动：大脑皮层---皮质脑干束2、感觉：舌前2/3味觉---鼓索神经---面神经---中间神经---延髓孤束核---内侧丘系---丘脑---大脑皮层3、内脏运动：延髓上涎核---面神经---颌下神经节---舌下腺、颌下腺、泪腺4、其他：蹬骨肌、耳周皮肤感觉桥脑面神经核上1/3（双侧）---面神经---额肌、眼轮匝肌核下2/3（单侧）---面神经---颊肌、口轮匝肌颅神经VII.面神经[检查方法]眼裂大小及对称性：抬眉（额纹），皱眉头；闭眼是否有力；鼻唇沟深浅及对称性：示齿，鼓腮，吹哨，口角有无偏斜；舌前2/3味觉[异常]中枢性面瘫周围性面瘫[常见原因]周围性面瘫，桥小脑角肿瘤，桥脑病变，大脑半球病变颅神经VIII.位听神经[解剖]1、位置觉：半规管、椭圆囊、球囊---前庭神经节双极细胞---位于听神经---延髓上部前庭核---小脑、脊髓、脑干2、听力：耳蜗---双极细胞---耳蜗神经---延髓上部耳蜗核---下球，外侧丘系---内侧膝状体---听放射---颞横回颅神经VIII.位听神经[检查方法]音叉实验：Rinne试验，Weber试验，电测听6月清醒时对70dB、熟睡时对115dB声响有反应：眨眼、肢体抽动、眼球转动或面部表情6月—2岁对声源可定向，对言语有反应，可对听阈初步估计4岁听觉发育完善平衡实验：Romberg’s征将小儿举起与医生面对面，检查者两臂伸直，原地旋转3-4圈：正常：旋转时出现眼震，停止后眼震消失；异常：眼震时间延长颅神经VIII.位听神经[异常]听力下降，重听，耳鸣，眩晕，平衡失调RinneWeber正常ACBC(约2倍）声音居中传导性耳聋ACBC（二者均缩短）声音偏健侧感音性耳聋BCAC声音偏病侧颅神经IX、X.舌咽神经、迷走神经[解剖]1、运动：大脑皮层---皮质脑干束---双侧延髓的疑核---舌咽神经、迷走神经---茎突咽肌、软腭张肌、咽喉软腭肌肉2、外耳感觉---岩神经节、上神经节、颈神经节---舌咽神经、迷走神经—延髓三叉神经感觉核---三叉丘系---丘脑---大脑皮层3、味觉：舌后1/3味觉、咽腭部味觉及咽候部内脏感觉---舌咽神经、迷走神经---延髓孤束核---大脑皮层4、内脏运动：延髓下涎核---舌咽神经---腮腺延髓迷走神经背核（副交感）---内脏器官颅神经IX、X.舌咽神经、迷走神经[检查方法]发音，构音，吞咽软腭上抬，悬壅垂位置，声带咽反射，[异常]声音嘶哑，构音不清，饮水反呛，吞咽困难真性球麻痹：假性球麻痹：肌无力：吐字清楚，音量小，鼻音重，声音嘶哑，小脑性语言：含混不清，吟诗样，爆破样运动障碍：语音不清，语调低平，音量小[常见原因]颅底炎症或肿瘤，延髓病变，多发性脑梗死，锥体外系病变，球部肌无力颅神经XI.副神经[解剖]大脑皮层---皮质脑干束---双侧疑核---副神经---胸锁乳突脊、斜方肌[检查方法]转颈，耸肩[异常]无力，萎缩[常见原因]颈部损伤，运动神经元病，近端肌病颅神经XII.舌下神经[解剖]大脑皮层---皮质脑干束---延髓的舌下神经核---舌肌[检查方法]伸舌位置，有无舌肌萎缩，舌肌纤颤[异常]中枢性周围性[常见原因]颅底病变，延髓病变，脑梗死感觉系统一、浅感觉[解剖]皮肤---脊神经—后根---脊髓后角---交叉到对侧脊髓丘脑束---丘脑---大脑皮层[检查]针刺痛觉，触觉，温度觉二、深感觉[解剖]本体感受器---脊神经---后根神经节---脊随后索的薄束楔束---延髓的薄束楔束核—交叉到对侧的内侧丘系---丘脑---大脑皮层[检查]音叉振动觉，关节位置觉感觉系统三、皮层复合觉[检查]实体觉、图形觉、两点辨别觉[异常]四肢远端手袜套单神经节段性传导束型偏身性分离性运动系统[解剖]1、锥体系统2、锥体外系3、小脑系统4、前庭系统[检查内容]1、肌营养2、不自主运动3、肌张力4、肌力5、共济运动6、姿势和步态运动系统肌肉容积：[检查]肌肉萎缩，肌肉肥大，萎缩肌肉的分布，程度[异常]斧形脸，翼状肩胛，四肢近端型，远端型（爪状手，鹤腿），单肢萎缩，局部萎缩。[常见原因]下运动神经元损害，肌强直鉴别：真性肥大，假性肥大，废用性肌肉萎缩，局限性脂肪萎缩运动系统不自主运动：不随意运动[异常]震颤---静止性、动作性、意向性，注意：震动方式，幅度，分布手足徐动，舞蹈样动作，抽动，肌阵挛运动系统肌张力：[检查]肌肉硬度，被动活动时的阻力生后4-5月,小儿屈肌张力高为正常现象[异常]肌张力增高：肌肉硬，被动活动时阻力高---强直性（齿轮样，铅管样）、痉挛性（折刀样）肌张力减低：肌肉松软，被动活动无阻力肌张力障碍：痉挛性斜颈，书写痉挛，扭转痉挛运动系统肌力：0级完全瘫痪1级肌肉收缩，但不能带动关节运动2级能在平面移动，但不能对抗地心力3级能对抗地心引力，但不能对抗外加阻力4级能对抗阻力，但较正常差5级正常[检查方法]活动能力：足尖、足跟行走，蹲起，起卧，跑，跳，单腿站立，轻瘫试验（Berre’s征）[异常]分布—局部，四肢远端、近端，单瘫，截瘫，交叉瘫，偏瘫，闭锁持续性，发作性上肢抬举不能，腕下垂，猿手，祝福手，爪状手，运动系统共济运动：动作协调性，小脑、前庭、深感觉[检查]指鼻试验，跟膝胫试验，快速轮替试验闭目难立征（Romber’s征）起坐试验（联合屈曲征）直线行走试验反射(一)一、浅反射[反射弧]皮肤---感觉传入---脑、脊髓---运动传出---肌肉[检查]角膜反射腹壁反射提睾反射肛门反射[异常]减弱，消失(4月以下婴儿,可以为阴性，1岁左右稳定)反射(二)二、深反射[反射弧]肌腱、骨膜牵张感受器---感觉传入---脊髓---运动传出---肌肉[检查]上肢：肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，桡骨膜反射下肢：膝腱反射，跟腱反射[异常]减低，消失;OR活跃，亢进;踝阵挛正常新生儿可有踝阵挛,但不持久,持续10次以上为异常髌阵挛[原因]反射弧不完整——低锥体束损害——高反射(三)三、病理反射Hoffmann’s征Babinski’s征(2岁以下的小儿,该反射可为阳性)Chaddock’s征Gordon’s征Oppemheim’s征掌颌反射[原因]锥体束损害反射(四)四、原始反射婴幼儿出生时具有一些先天性反射：觅食吸吮、拥抱、握持反射（3-4月龄开始减弱、消失）植物神经1、皮肤颜色、温度、湿度、皮肤划痕试验、立毛反射2、瞳孔大小3、唾液、泪腺分泌4、心率，血压，眼心反射，卧立位试验、Valsalva试验5、胃肠活动6、膀胱直肠功能7、性功能