基层医疗机构的孕产妇保健管理(林晓宁)

基层医疗机构的孕产妇保健管理重庆市妇幼保健院林晓宁2016.1目标人群待孕妇女孕妇产妇提供服务机构基层医疗机构各级助产机构服务内容健康教育与咨询指导全身体格检查专科检查辅助检查健康状况评估高危管理及转诊基层医疗机构应该做什么？及时发现待孕妇女和早孕妇女为12周前的孕妇建册提供28周前的产前检查及孕妇健康状况评估开展个人卫生、心理和营养保健指导筛查异常孕产妇，及时转诊产后访视和正常产妇42天检查建册及建档早孕建册12周前（12+6）建册；《孕产妇健康管理手册》和《第1次产前随访服务记录表》同时建立，分别保存在孕妇手中和社区卫生服务中心。由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建册。也可由助产机构在确诊妊娠后建册。同时在登记本上记录孕妇信息。建册同时完成病史询问、体格检查、实验室检查及健康评估。早孕检查目的：确定妊娠和胎龄，推算预产期尽早发现合并症及并发症，及早干预对早孕期并发症进行及时治疗，并进行保健指导。筛查高危的重要环节告知可能会发生的问题，引起孕妇重视确定妊娠和孕周尿HCG（+）或血HCG升高妇科检查：宫颈发蓝、子宫增大超声检查：孕8周前孕囊最大径线+4孕8-13周头臀径+6.5筛查危险因素病史询问+体格检查+辅助检查详细询问孕妇一般社会状况、现病史、既往史、月经史、婚育史、避孕史、个人卫生习惯、夫妇双方家族史和遗传病史等。体格检查应注意注意神志、表情及体态测量身高、体重，计算BMI。测量血压、心肺听诊除外心肺慢性疾病，必要时妊娠20周后行心动超声检查。检查乳房发育，除外肿瘤。检查脊柱、下肢有无畸形。孕早期进行盆腔检查（阴道分泌物、TCT、阴道镜），了解阴道和宫颈情况。如孕中期或孕晚期初诊者，也应当进行阴道检查，同时进行产科检查。有针对性选择辅助检查基本检查项目：血常规、血型（ABO和Rh）、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原或两对半、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测、甲功三项（TSH、FT4、TPO）。建议检查项目：血糖测定、宫颈脱落细胞学检查、宫颈沙眼衣原体及淋球菌检测、BV、心电图或超声心动图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目：血HCG、P、血脂、糖化血红蛋白、地贫基因诊断。。。。。。Ｂ超确诊妊娠部位及大小。异常情况初筛心慌气短、发绀在活动后加重，易劳累，喘憋——合并心脏病；厌食恶心呕吐，皮肤眼发黄、尿茶色、上腹胀——合并肝病；咳嗽气喘，有痰（血痰、浓痰或白痰）——呼吸道疾病；肥胖或消瘦，三多一少，皮肤或生殖道感染——糖尿病；头晕头痛，眩晕——高血压；多食消瘦，心慌、失眠、手颤、突眼——甲亢；倦怠、无力、厌食、脱发、浮肿——甲减；面色苍白、头晕眼花，乏力——贫血孕中期检查目的：对胎儿生长发育进行监测。对出生缺陷进行产前筛查及诊断。对妊娠合并症及并发症进行筛查、监测及治疗要求：至少2次产检，重点孕妇增加产检次数，分别在孕周16-20；21-24；胎儿的生理特点1．胎儿生长发育加快，身长、体重及全身器官都在快速发育。胎儿身长：在5个月前胚胎或胎儿的身长应为月份的平方在5个月以后胎儿的身长为月份乘53-4个月增长7cm,4-5个月增长9cm体重：四肢躯干、头部、内脏都相应增大，体重生长明显加快，每月约长数百克。胎龄(停经周数)身长（cm）重量（g）发育情况13-169-1660-200肌肉发育，胎动明显17-2016-25250-450毛发发生，有吞咽动作21-2425-30500-820眉睫生长，皮红而皱、无皮下脂肪25-2830-35900-1300眼张开，皮下脂肪少2．妊娠18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音，孕妇可有自觉胎动。3．妊娠20周后可经腹壁触到胎体。于孕24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和肢体。4.孕中期胎儿较大，羊水量较多，是产前诊断的最佳时机。孕妇妊娠中期的生理变化孕妇红细胞增加（平均增加450ml），胎儿造血及酶合成需要较多的铁。血容量上升30-45%，增加差异度很大，有的轻度增加，有的增加2倍，出现血液稀释（血浆上升1000ml，血球上升500ml）——生理性贫血，有大约50%的孕妇出现贫血，在孕中期应常规补铁。由于妊娠期凝血因子增加，纤溶活性降低，血液呈高凝状态；白细胞在7-8W超上，30W达高峰，以中性粒细胞上升为主。但是白细胞＞120×109/L要除外感染；由于血液稀释，血浆总蛋白下降，以白蛋白减少为主；生理性血脂上升（甘油三酯、胆固醇）。孕妇妊娠中期的生理变化妊娠中期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，会引起糖代谢异常，使原有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。（正常孕妇轻度空腹低血糖，餐后高血糖，餐后高胰岛素）合成代谢与基础代谢增加，怀孕后半期每日需要的能量增加。孕妇需要排除自身和胎儿的代谢产物，肾脏负担加重，肾小球滤过能力增强，蛋白质代谢产物尿酸、尿素和肌酐的排出量增多。保健内容（一）询问孕妇健康状况1．如为初诊，询问内容应同早孕初诊。2．询问建册后的健康状况。①确定孕周：查看建册时记录，根据末次月经第一天，计算出预产期及目前孕周；②查看妊娠史记录：流产史、畸形儿史、引产史等；③胎动出现时间及腹部增大情况；④饮食、起居、工作等情况。3．进行遗传咨询，内容包括①有无孕早期病毒感染史；②家族中有无先心病及其他遗传疾病；③既往有无糖尿病、红斑狼疮、梅毒病史；④有无流产、早产、死产、畸形儿史；4．异常情况咨询①孕前健康情况：心悸气短、黄疸、头晕、三多一少等情况②询问本次妊娠症状：——孕前异常情况有否加重；——本次妊娠有无头晕、头痛或视力的改变、腹痛、恶心、呕吐、出血、阴道排液；——胎动出现时间。(二)体格检查血压：正常妊娠孕期血压不应超过140/90mmHg；体重：孕中期后体重每周增加不应超过0.5kg，一般于妊娠20周前应每月称一次体重，以后则应每1-2周称一次胎心：18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音宫高：测量方法：排空膀胱，取仰卧位，用塑料软尺测量耻骨联合上缘的中点至子宫底弧形高度。一般孕22-34周宫底高度即为相应的孕周±2，妊娠16-36周宫底高度平均增长0.8-1.0cm/周。孕20周开始绘制妊娠图。如为初诊，体格检查内容应与早孕期相同。（三）孕中期辅助检查血常规：注意血红蛋白情况尿常规：注意尿蛋白情况基本检查孕18～24周B超筛查胎儿严重畸形唐氏综合征筛查建议检查孕24～28周行妊娠期糖尿病筛查。建议到有资质的医院进行筛查妊娠期高血压疾病预测(1)妊娠期高血压疾病的高危人群：工作紧张、初产妇、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良，子宫张力过高（多胎、羊水过多、葡萄胎），家族高血压史、肥胖者等。(2)测平均动脉压：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差，≥85mmHg为阳性。(3)测体重指数：≥24为阳性。如预测阳性，孕妇患病可能性较大，宜早预防。增加检查的次数及时诊断。可采取大量补钙（每日1g以上）或硒元素，建议孕期增加卧床休息的时间，可减少发病率，并加强监护。糖尿病筛查【糖尿病高危因素】孕前体重指数≥24；年龄30岁以上；有糖尿病家族史；有不明原因流产、早产、死胎或新生儿畸形、死亡史；多胎妊娠或妊娠高血压疾病；孕期体重增加过多，羊水多、胎儿大；反复念珠菌阴道炎；有多饮、多食、多尿症状者。糖尿病筛查及诊断空腹血糖：GDM≥5.1mmol/L；PGDM≥7mmol/L空腹血糖＜4.4，发生GDM极小OGTT:GDM≥10.0mmol/L(1h)≥8.5mmol/L(2h)PGDM≥11.1mmol/L(2h;随机)方法：禁食至少8h，75g葡萄糖兑于300ml水中，5分钟内喝完。糖化血红蛋白：≥6.5%9贫血的筛查对所有孕妇在每次就诊时都进行筛查。筛查是包括基本的三方面的内容：1．询问、查看记录（1）是否容易疲倦；（2）做一般家务劳动时是否感到喘不过气来2．观察面色3.辅助检查化验血红蛋白血常规：HB≥110g/L——正常90-109g/L——轻度贫血70-89g/L——中度贫血＜70g/L——重度贫血缺铁性贫血—红细胞体积小、红细胞血红蛋白低；处理是补铁。大细胞贫血—红细胞体积大、红细胞血红蛋白低。处理是补铁、叶酸、VitB12。地中海贫血—MCV产前筛查与产前诊断在第9周就应向孕妇交待关于出生缺陷的二级干预相关问题。产前筛查的方法目前有血清学筛查（唐氏筛查）、超声筛查和外周血无创DNA检测，一定要说明筛查时间和地点。产前诊断的方法目前有地中海贫血基因诊断、羊水/脐血染色体检查和胎儿系统超声排畸检查，一定要说明检查时间和地点。产前唐氏综合征筛查唐氏综合征发病率为1/600—1/800，表现为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，50%伴有心脏畸形。产前唐氏综合征筛查常用方法：1、早孕期母血清学筛查；2、早孕期超声NT及NB筛查；3、中孕期母血清学筛查；4、早、中、晚孕期无创产前基因筛查（NIPT）。在空腹状态下，取孕妇血清，结合孕妇预产期、体重、年龄和孕周（超声胎儿头臀长或双顶径测算并矫正），计算危险度。注意孕妇是否有糖尿病、双胎、吸烟、异常妊娠史等影响因素存在。孕晚期检查至少检查2次，根据情况适当增加次数。目的：监测胎儿生长发育及时发现母亲的并发症预测分娩方式，决定分娩地点保健方式询问：健康状况和自我感觉:头晕、头痛或视物不清头晕、乏力、劳动时气短心悸、气短、夜间不能平卧阴道异常出血阴道流水腹痛询问：胎动情况胎动异常，频繁或减少胎动是反映胎儿宫内状况的一个指标，每天胎动正常，表示胎儿宫内状况良好；胎动突然增多或减少表示可能胎儿宫内缺氧血压：反映母体健康状况除外妊娠合并症早、中期偏低晚期轻度升高体位可影响血压（坐位高于仰卧位）未孕时或孕早期血压非常重要孕20-24周测平均动脉压MAP－2（舒张压＋1/3脉压差）≥85mmHg5-13％≥90mmHg50％如血球压积↑90％宫高、腹围反映胎儿生长发育羊水量要求孕妇排空膀胱宫高测量：耻骨联合上缘——宫底腹围测量：经脐中央，绕腹部一周。20周后根据宫高、腹围描记妊娠图胎心反映胎儿安危状况120-160次/分要求听诊1分钟胎方位反映胎儿与母体的关系胎先露预测分娩方式四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露胎方位，注意有无胎儿生长过大或过小健康状况评估未发现问题（正常）发现问题发现危急征象依据：通过发现产科并发症和合并症的表现特征和危重征象来确定分类处理未发现问题的孕妇：孕期保健指导告知产前筛查和产前诊断的意义，预约转诊到指定机构唐筛和超声排畸检查预约下一次产检时间发现问题的孕妇：针对问题加强个性化指导和咨询服务转上级医院将经过上级医院会诊并已控制病情的孕妇在转出后的2周内继续随访建议不适宜生育者及时终止妊娠出现危急征象的孕妇：立即呼救紧急处理转送上级医院妊娠剧吐6周前后出现，12周后自行消失生理反应——病理状态——孕妇死亡、胎儿畸形出现体液失衡、代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等综合征。表现特征：呕吐频繁、滴水不进、尿量减少、体重下降、尿酮体阳性危急征象：面色苍白、口唇干燥、体温38℃以上、P＞120次/分、血压下降、昏睡状态、肝肾功能异常、低钾、酸中毒流产妊娠28周前，胎儿不足1000g，终止妊娠者。12周前：早期流产；12周后：晚期流产原因多种，多为胚胎发育异常所致。人类生殖的自然淘汰方式。表现特征：停经、流血、腹痛危急征象：出血量多于月经量、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉搏细数异位妊娠受精卵着床在子宫腔外（含宫颈妊娠）妇产科急腹症之一，是具有高度危险的早期妊娠并发症。表现特征：停经、阴道流血、腹痛。危急征象：晕厥，失血性休克症状（面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降），腹部膨隆、移浊阳性、腹腔穿刺抽出不凝血。妊娠期高血压疾病妊娠期特有疾病包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢高并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。全身多脏器损害，各系