第八节 腹泻病

第十一章第八节成都中医药大学第二临床医学院儿科教研室：袁晓蓉教学目标与要求掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断重点与难点重点：小儿腹泻的临床表现及治疗难点：小儿腹泻的发病机制小儿腹泻是由多种原因引起的以腹泻为主的综合征，严重者可以引起脱水和电解质紊乱。发病年龄以6个月~2岁多见，其中1岁以内者约占半数。一年四季均可发病。但夏秋季发病率最高。病毒性—秋末、春初，细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周迁延性：2周～2个月慢性：＞2个月按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状一、分类1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差–1）婴儿胃内酸度低–2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低–3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调3.人工喂养发病率高（一）易感因素二、病因免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%0.05（Howieetal1990）人工喂养婴儿易肠道感染母乳喂养Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易肠道菌群失调（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒轮状病毒：最常见的病原其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等秋冬季节腹泻：80%由病毒引起细菌致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、金葡菌等真菌寄生虫念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多见。蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见二、病因感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染：病原经粪—口途径二、病因FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5全球轮状病毒感染状况440,000例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570粪便中的轮状病毒颗粒常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20C可长期保存。22真菌2、肠道外感染上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3、肠道菌群失调长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。二、病因24抗生素相关性腹泻（AAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。1、饮食因素–食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）–过敏性腹泻大豆或牛奶过敏–双糖酶缺陷尤其乳糖酶2、气候因素–腹部受凉致肠蠕动增加–天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多（二）非感染因素二、病因腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常三、发病机制病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍1分子乳糖6分子乳酸葡萄糖钠转运吸收障碍糖、脂肪吸收减少黏膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加三、发病机制肠毒素性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMP↑GTPcGMP↑cAMP↑cAMP↑三、发病机制侵袭性肠炎炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖水和电解质不能完全吸收附着在肠粘膜侵袭和繁殖三、发病机制饮食不当引起腹泻肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高毒素进入血循环食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全三、发病机制四、临床表现轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈（一）急性腹泻的共同临床表现重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状（一）急性腹泻的共同临床表现四、临床表现33轻重病因饮食/因素肠道外感染肠道内感染多见起病急/缓急胃肠道症状为主较重大便次数多＜10次/天多10次/天脱水无明显电解质紊乱无明显全身中毒症状无明显急性腹泻脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。35脱水吐泻胃肠道液丢失摄入量不足体液总量(细胞外液为主)减少(低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水)婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：小儿腹泻小儿腹泻••重度脱水患儿重度脱水患儿不同程度脱水的临床表现.轻度中度重度.精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤及黏膜皮肤弹性稍差皮肤弹性差皮肤弹性极差口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜极干燥眼凹及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重%5%5~10%10%不同性质脱水的临床表现.低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水病因失钠失水失钠=失水失钠失水见于病程长，营养见于病程短，高热、出汗多、不良和重度脱水者营养状况较好者补充高钠液体过多血钠浓度130mmol/L130~150mmol/L150mmol/L体液丧失特点细胞外液细胞外液细胞内液明显减少减少为主减少为主口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹2、代谢性酸中毒腹泻时会引起代谢性酸中毒是由于[H+]增加或[HCO3–]丢失所致。（1）大量的碱性物质丢失；（2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多。（3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；（4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。45代谢性酸中毒吐泻摄入不足肠道液体(碱性)丢失热卡不足脱水血容量↓肾血流量↓组织缺氧脂肪分解↑酸性产物排泄↓酮体生成↑乳酸堆积代谢性酸中毒临床表现（1）轻度酸中毒症状不明显，仅有呼吸稍快。HCO3–18~13mmol/L（2）中度酸中毒出现呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安：HCO3–13~9mmol/L（3）重度酸中毒时心率变慢、呼吸深快。节律不齐，呼吸有烂苹果味，嗜睡、昏睡、昏迷：HCO3–9mmol/L由于心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压、心衰，有致命的危险。代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20低钾血症血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等四、临床表现49低钾血症吐泻摄入不足肾继续排钾含钾胃肠液丢失缺钾(钾总量减少)纠酸后补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。1、轮状病毒肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月～2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症