有创呼吸机的模式及选择式

有创呼吸机的工作模式及选择08-6-25有创正压呼吸模式发展简史（1）•1775年：Hunter用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。•1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。•1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。•1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。•60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。有创正压呼吸模式发展简史（2）•1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。•1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。•1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。•1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。流速、压力、容量曲线（1）简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：流速0时间流速时间0容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0→峰值或峰值→0过程需一定时间。）自主呼吸流速、压力、容量曲线（2）（二）压力曲线：压力00压力时间时间机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气流速、压力、容量曲线（3）（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。有创正压呼吸模式分类及选择（1）呼吸机的应用没有绝对的禁忌症,只有相对的禁忌症,目前应用较广泛。呼吸机的工作模式很多，分类方法也是多种多样，下面结合我科拥有的Pb700Series呼吸机重点介绍一些常用通气模式的特点及其选择。Pb740有创正压呼吸模式分类及选择（2）(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。主要适应症:A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；B、严重呼吸肌疲劳；C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。有创正压呼吸模式分类及选择（3）CV(控制通气)优点：A、通气效果可靠；B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；C、可进行呼吸力学监测。缺点：A、易发生人机对抗；B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。有创正压呼吸模式分类及选择（4）（2）PIM（病人触发的机械通气）①AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。主要适应症：A、有自主呼吸但通气不足者；B、撤机前过渡。优点：A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；B、有利于撤机；C、其他优点与CV类似。有创正压呼吸模式分类及选择（5）AV（辅助通气）缺点：A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；C、单独应用不够安全。有创正压呼吸模式分类及选择（6）②Spont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有创正压呼吸模式分类及选择（7）（3）OIM（手控通气）：吸气动作由操作者手动触发，吸气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理前后。有创正压呼吸模式分类及选择（8）（4）复合通气模式目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如：A/C、IMV、SIMV等。①A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。有创正压呼吸模式分类及选择（9）②IMV（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分有创正压呼吸模式分类及选择（10）③SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb结束。有创正压呼吸模式分类及选择（11）IMV和SIMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；B、保证适量通气，避免通气过度和不足；C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；D、V/Q更适当；E、易与其他模式相结合，提高疗效；F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足；B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。有创正压呼吸模式分类及选择（12）（二）根据预设参数不同分类：（1）容量预设模式：包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量，S1=S2有创正压呼吸模式分类及选择（13）VCV（容量控制通气）适应症：基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点：潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不恒定，易出现气压伤。有创正压呼吸模式分类及选择（14）（2）压力预设模式：近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。①PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。压力流速时间预设压吸气呼气有创正压呼吸模式分类及选择（15）PCV（压力控制模式）适应症：A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；B、ARDS；C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点：A、气道压预先设定，防止气压伤；B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点：A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。有创正压呼吸模式分类及选择（16）②PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速有创正压呼吸模式分类及选择（17）PSV（压力支持通气模式）适应症：A、各种急、慢性呼吸衰竭；B、脱机前准备；C、人机对抗时。优点：A、减少呼吸作功，减少氧耗；B、人机对抗少；C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点：A、潮气量不稳定；B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。有创正压呼吸模式分类及选择（18）（三）附加通气模式：（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有创正压呼吸模式分类及选择（19）PEEP和CPAP比较：PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小有创正压呼吸模式分类及选择（20）PEEP/CPAP临床应用适应症：◆两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；◆但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症：●严重循环功能衰竭；●低血容量；●气胸或支气管胸膜瘘。有创正压呼吸模式分类及选择（21）呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。谢谢！