OSAS麻醉

1OSAHS麻醉相关问题处理原则首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科2过去现在未来认知层面手段单一着眼术中相互沟通,紧密配合安全可控学科特色全过程质量管理3理想的麻醉安全性高舒适性好为术者提供方便围术期管理操作性强质量控制标准4关注热点困难气道的处理控制心血管功能的稳定呼吸管理麻醉恢复期风险防范术后镇痛5一麻醉前评估6困难气道评估困难气道:气管插管和/或面罩通气困难OSAHS困难气管插管的发生率相对较高体形肥胖、短颈上颌骨位置偏后咽腔窄小、舌体肥大软腭过长、腭弓过低下颌过窄及下颌骨发育不良7手术主要解决口咽上部的梗阻评估更关注口咽下部的狭窄特别是声门的显露程度尚无一种方法具有很高的特异性和敏感性8困难气道评估手段病史的采集一般体检:颈短胖、下颌短小、牙齿松动和突出、开口度、头颈活动程度等专项检查舌、咽的相对大小（Mallampatis试验）下颌间隙(甲颏间距/下颌骨水平长度)间接喉镜检查:阳性预测率仅31%。直接喉镜检查纤维鼻咽镜结合Muller检查影像学检查相关性9脏器功能评估慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风险48%合并高血压25%ECG显示心肌缺血63%血红蛋白大于15g/dl围手术期并发症发生率约13%•与呼吸道梗阻有关的并发症约77%•术后心律失常的发病率约6%评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能10心血管系统评估术前高血压的评估•OSAHS与高血压密切相关•与术中血压升高密切相关？•追求术前血压降到正常?•关键:控制血压稳定，且无明显症状心律失常的评估•严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/药物控制冠心病•OSAHS与冠心病具有较大的相关性•除心电图外，超声心动图应常规检查11二麻醉方法的选择原则:妥善处理困难气道问题为手术操作提供便利提供足够的麻醉深度有效控制循环剧烈波动确保有效的供氧兼顾清醒期的风险防范12全身麻醉优于局部麻醉局部麻醉非完善的麻醉(紧张\疼痛)不利于通气的有效维持术者难以从容地操作紧急情况处理困难简单经济全身麻醉-首选方法有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全为术者提供从容操作和止血的条件满意的镇痛有效地控制血流动力学的稳定设备复杂,费用增加200413三困难气道处理原则客观评估气管插管的难易程度认真准备各种插管手段术前仅用抗胆碱药选择清醒麻醉诱导首选经鼻气管插管充分的鼻腔收缩及气道表麻适度的镇静14鼻腔气管插管首选困难气道经鼻腔插管更易成功利于手术的操作和术野暴露可减少对气管导管的挤压非常有利于术后需延迟拔管的管理15准备工作麻醉机监护仪气管导管插管准备16表麻收缩鼻腔表麻口咽腔环甲膜穿刺表面麻醉准备17鼻腔气管插管过程1819氧动力雾化表麻20困难气管插管处理步骤调整头位导管套囊充气法插管钳辅助引导法McCoy喉镜纤维光导可弯曲喉镜引导预先判断有明显气道困难者，首选此法21套囊充气法22四术中麻醉管理原则麻醉维持方法有赖于术后观察地点术毕返回ICU或24小时麻醉恢复室•静脉吸入复合麻醉•静脉复合麻醉术毕拔管回病房•手术后期停止吸入麻醉,改为静脉麻醉•全程静脉麻醉异丙酚复合瑞芬太尼持续输注效果理想23麻醉中呼吸管理麻醉机密闭控制呼吸远离头部，术中管理不便持续监测呼气末二氧化碳分压动态观察气道压力变化控制血流动力学的变化表现:血压的剧烈升高、心率增快易发期:插管期、固定开口器及麻醉苏醒期处理:•首先保证足够的麻醉深度•异丙酚、瑞芬太尼的应用•顽固者-压宁定、短效β受体阻滞剂，或硝酸甘油24五麻醉恢复期的风险与防范麻醉恢复期特点:气道梗阻风险•口咽下部的梗阻仍然存在•舌体及其周围组织水肿•血性分泌物剧烈呛咳引发躁动•咽部疼痛刺激强烈•气管导管和清理呼吸道分泌物刺激•含氟麻醉剂残存作用•缺氧剧烈呛咳躁动危害直接引起创面的出血增加拔管期恶性循环静脉脱出,患者受伤25预防选择静脉复合麻醉或在手术后期改吸入为静脉麻醉手术中早给地塞米松10mg除非存在禁忌症，应常规应用肌松拮抗剂充分供氧慎用催醒剂手术结束前较早开始静脉术后镇痛术毕麻醉较深状态时即开始清理呼吸道26处理原则：即刻保护好静脉通路静脉推注异丙酚或较大剂量咪唑安定必要时辅助短效肌松剂注意气管导管在躁动中脱出保护好病人，防止其受伤27六术后监护与管理生命体征持续监测呼吸机控制或辅助呼吸恰当的镇静和止痛控制血压套囊定时短暂放气，防止压迫损伤术后第二天应较早停用镇静药拔管指征:自主呼吸恢复正常意识完全清醒创面无明显出血28七术后镇痛术后48小时内病人镇痛的需求较高常用药物:阿片类,曲吗多给药模式持续静脉泵入PCA吞咽痛-双氯酚酸钠创面喷雾注意:过度镇静和呼吸抑制29八质量控制系统术前评估质量•困难气道预测准确率•心脏储备功能评价客观性•呼吸储备功能评估•睡眠障碍严重性•实验室检查的评估麻醉前准备•合并症的控制情况•困难气道的准备•术后镇痛的宣教•麻醉和监护的到位•患者知情权的履行•术前用药的选择•患者身体的保护30诱导鼻腔插管是否一次成功鼻腔插管有无出血鼻腔插管是否呛咳鼻腔插管有无痛感鼻腔收缩效果口咽部表麻是否有抵抗环甲膜穿刺是否有血染最终插管成功所用手段插管成功后患者是否可耐受插管时血压变化幅度插管时心率变化幅度诱导时镇静水平诱导时间31术中气道压力最高值血压变化幅度心率变化幅度是否出现心律失常尿量液体输入量术中出血的控制预防水肿的措施呼气末二氧化碳的变化双肺呼吸音的变化是否应用了血管活性药是否术中知晓32术毕循环是否稳定呼吸道是否清理干净氧合是否充分是否出现剧烈呛咳和躁动气管导管固定情况转运是否平顺*自主呼吸是否正常*肌松拮抗是否完全*是否应用了苏醒剂*保护性反射恢复情况*拔管后呼吸通畅情况*意识恢复水平33术后氧合是否充分意识水平循环稳定程度是否有呼吸道梗阻鼻翼是否有红肿或溃疡*拔管是否顺利是否有静脉炎安静状态疼痛评分吞咽状态疼痛评分恶心呕吐评分镇静评分是否应用了其他镇痛剂3460条标准流程管理持续改进测评体系35希望大家都能更上一層樓！36谢谢！