3 休克病例分析

休克病例分析【例题1】病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗1小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P84次/分，BP108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P120次/分，BP80/60mmHg，神尚清、面色苍白，四肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L/1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？初步诊断：失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发，腹部闭合性损伤。诊断依据：(1)左季肋部的外伤史；(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；(4)血红蛋白下降。何种时期：休克期（微循环扩张期或休克中度）{拓展回顾其它期的表现}2、进一步检查有哪些？3、需要与哪些疾病鉴别？4、主要急救措施有哪些？5、何种情况下说明该病人已经恢复？2、进一步检查有哪些？(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。*若已经明确诊断为休克，为给病人制定输液方案还应做哪些检查？3、需要与哪些疾病鉴别？鉴别诊断(1)肝破裂：亦可有内出血表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。4、主要急救措施有哪些？1、保持呼吸道通畅2、平卧位或抗休克体位（拓展）3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖5、何种情况下说明该病人已经恢复？1、意识逐渐清楚；2、血压回升、脉压增大、脉率下降搏动有力；3、尿量稳定在30ml/h以上；4、肢端转暖，皮肤红润无汗。【例题2】病史摘要：男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T40℃，脉搏很弱、呼吸微弱，BP68/50mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心率80次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。实验室检查：Hb156g/L，WBC29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？初步诊断：感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC)。诊断依据：(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；(2)血压下降，脉搏快而弱；(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。何种时期：休克晚期（微循环衰竭期或休克重度）{拓展回顾其它期的表现}2、进一步检查有哪些？3、需要与哪些疾病鉴别？4、该种疾病综合症临床上分几型？5、如何做到合理补液？2、进一步检查有哪些？(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。3、需要与哪些疾病鉴别？(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。4、该种疾病综合症临床上分几型？五型（略）属于外科的有哪几型（略）？5、如何做到合理补液？CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*注意：休克并非一个单独的疾病，而是可以由多种疾病引起的一种危急的临床综合症。（病因：如脾破裂出血、AOSC等疾病）Theend