一、课件1-甘肃中医学院

1各论第七章温热类温病2病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。3•感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、病变以肺为中心的一种急性外感热病•外因－感受春季或冬季的风热之邪内因－卫外不固•病机特点起病较急，初起先犯肺卫传变迅速，顺传与逆传病位以肺为中心易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤第一节风温4•病理传变口鼻冬春风热病邪邪犯肺卫逆传心包内闭外脱卫外失固顺传肺热炽盛热在阳明肺胃阴伤热灼营阴热燔血分风温病理传变示意图第一节风温5•诊断要点1.本病四季均可发生，但以春季及冬季为多2.发病较急，初起邪袭肺卫，继则邪热壅肺，易热陷心包，后期肺胃阴伤3.病程中以肺经病变为中心，多涉及胃肠鉴别诊断：春温、感冒、麻疹、肺痈第一节风温6与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别风温春温致病因素风热病邪；肺卫不固温热病邪；阴精先亏初起证候表热证里热证病变部位初期邪袭肺卫肺胃为病变中心初期邪在气营肝肾为病变中心伤阴特点肺胃阴伤肝肾阴伤初起治则辛凉清解表热苦寒清泄气热或清营泄热第一节风温7•治疗要点1.初起邪在肺卫→辛散凉泄，透邪外达2.热壅肺经→清热宣肺平喘；痰热壅肺→清化痰热、宣肺定喘；痰热结于胸脘→辛开苦降，清化痰热3.邪热里传阳明，胃热盛者→辛透寒泄，达邪出表；下迫肠腑，下利热臭→苦寒清热止利；热结肠腑，大便秘结→苦寒攻下4.邪传心包，闭阻机窍→清心开窍；阳气外脱→固敛阳气5.后期多为肺胃阴伤→甘寒养阴6.本病初起忌辛温发汗；也不可过用寒凉第一节风温8病案举例沈××，女，53岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温39.8℃，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3,中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。9第二节春温•春温是感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病•外因－温热病邪内因－阴精素亏，正气不足“冬不藏精”《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”《温病条辨》：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。”10•病机要点1、郁热内伏，热势亢盛，初起即见里热证2、易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必及肾。”3、发病及传变迅速，病情较重，变化较多“路径多歧，随处可发”第二节春温11•病理传变热郁少阳热郁胸膈热在气分热灼胸膈外因——温热病邪由邪热犯胃郁阴气阳明热结热伤里热入气营（血）两燔伤热炽盛营热灼营阴阴炽热在营分热陷心包内因——阴精亏耗内闭外脱热盛迫血热入血分热与血结热盛动风阴虚火炽热灼真阴真阴耗竭虚风内动邪留阴分第二节春温12•诊断要点1.多见于春季或冬春之交、春夏之际2.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别3.素体阴虚，伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著4.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候鉴别诊断：风温；暑温•初起均有里热亢盛的证候表现。暑温初起多见阳明里热炽盛证候，而春温初起多表现为热郁气分或热灼营分证候•《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”第二节春温13•治疗要点1.清泄里热为主，辅以透邪外出，尚须注意顾护阴精2.初起热在气分→苦寒清泄里热，热在营分→清营解毒，透热外出。兼表→清泄里热佐以疏表透邪王安道：“温病热病……，表证虽兼见而里病为多……，法当清里为主，而解表兼之。”叶天士：“若因外邪先伤，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”3.热盛动血，迫血妄行而见斑疹或出血→清热凉血解毒，热盛动风→凉肝息风4.后期热伤肝肾之阴→滋养肝肾阴精第二节春温14第三节暑温•暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征的一种急性外感热病•外因－暑热病邪雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。”•内因－正气不足，元气亏虚素体虚弱，元气不足；劳倦过度，汗出气伤；饮食失节，伤及正气王安道：“暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。”喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也”15•病机要点1.发病特点：发病径见阳明气分里热证。因暑性炎热酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快叶天士：“夏暑发自阳明”2.病理特点：耗气伤津－暑热蒸腾，其性燔灼，内耗外泄3.传变特点：急速、多变邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”4.后期：后遗症第三节暑温16•病理传变暑伤肺络（暑瘵）暑入心营（暑厥）暑热动风（暑风）暑热病邪阳明热盛暑伤津气津气欲脱化燥暑湿困阻中焦暑伤肺络夹湿化燥暑入心营暑湿弥漫三焦内传营血暑热动风暑入血分余邪未尽，痰瘀滞络暑伤心肾第三节暑温17•诊断要点1．多发于夏至、处暑之间2．起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分热盛证候3．本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋或气津两伤证候鉴别诊断：暑湿；湿温；中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢•湿温-夏秋季节-湿热所致-起病缓，初起以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾胃为病变中心-化燥化火，肠络损伤便血；-湿邪寒化，损伤脾胃阳气第三节暑温18•治疗要点1.清暑泄热2.本病初起→辛寒之剂，清泄暑热；伤及津气→甘寒之剂以清热生津；后期暑热渐解，津气耗伤未复→甘酸之品以益气敛津，酸苦之品以泄热生津张凤逵：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下。”3.“暑气通于心”，心与小肠相表里，故应清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机王纶《明医杂著》：“清暑之法，清心利小便最好。”4.慎用滋腻之品，以防助湿而病势缠绵5.必要时可用“截断法”第三节暑温19第四节秋燥•秋季感受燥热病邪所引起的，以初起邪在肺卫即有津液干燥见症，病程中阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病•外因－燥热病邪俞根初：“若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热”•内因－人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气受伤；摄护失慎，身体防御能力减弱20•病机要点1.邪从口鼻而入，先犯肺卫2.伤津突出《内经》：“燥胜则干”刘河间《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”3.病变重心在肺，并可涉及胃、肠4.病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾第四节秋燥21•病理传变燥干清窍口鼻燥热伤肺燥热病邪邪在肺卫传入气分肺燥肠热，络伤咳血肺燥肠闭腑实阴伤肺胃阴伤燥伤真阴第四节秋燥22•诊断要点1.多发于久晴无雨，秋阳以曝的秋令燥热偏盛的初秋，秋分后至小雪之间2.初起除肺卫见症外，伴有头面清窍津液干燥征象。病位重心在肺，病情较轻浅，以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者鉴别诊断：风温；风寒感冒；伏暑第四节秋燥231.风温：秋燥与风温初起都有肺卫证，都以肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证，如口、鼻、唇、咽、皮肤干燥及干咳少痰等；两者发病季节也有所不同。2.风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状。3.伏暑：伏暑也可发生在秋季，且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多。第四节秋燥24•治疗要点1.治则：滋润祛邪《素问·至真要大论》：“燥者濡之”2.治法：分阶段施治初起－辛凉甘润；中期－清养并施；后期－滋培真阴俞根初《通俗伤寒论》：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下燥治血”3.秋燥的治疗“宜柔润，忌苦燥”汪瑟庵：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”第四节秋燥25第五节温热类温病主要证治一.卫分证治温邪困遏卫表卫分证－发热、微恶风寒、口微渴辛凉之剂－解表泄热，透邪外出261.风热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数–辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴，咽喉红肿，咳嗽，舌边尖红，苔薄，脉浮数–病机要点：风热外袭，肺卫失宣–类证鉴别：外感风寒表证【治法】辛凉解表，宣肺泄热【方药】银翘散或桑菊饮（《温病条辨》）–银翘散与桑菊饮区别N27舌尖边红28咽喉红肿29与外感风寒证鉴别辛凉解表－银翘散，桑菊饮外邪犯表口微渴，咽红肿作痛，舌尖边红风热表证发热恶寒风热袭表，肺卫失宣。热重寒轻，头痛风寒表证苔薄脉浮风寒外束，腠理闭塞。热轻寒重，解表驱邪口不渴，舌质正常辛温解表－麻黄汤30银翘散与桑菊饮的区别荆芥、豆豉－辛散透表，解表力强，银翘散辛凉解表剂银翘合竹叶－清热作用强发散风热风热初起，偏表热者桑菊饮风热表证杏仁－肃肺降气，止咳力较强翘、桔、薄、芦、草风热初起，偏肺热者312.燥热犯卫【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大－病机要点：燥热侵袭肺卫【治法】辛凉甘润，轻透肺卫【方药】桑杏汤（《温病条辨》）【临床运用】感邪轻微－桑菊饮；咳嗽较著－炙百部、枇杷叶等；咳痰黄稠－加川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚－牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血－白茅根、侧柏叶、旱莲草；发热较－银花、连翘32温邪入里，正邪相争－脏腑功能紊乱；病位有肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等的不同；多属里热实证发热、不恶寒、口渴、苔黄清泄里热早期不可过用寒凉。叶天士：“到气才可清气”二.气分证治331．邪热在肺【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数－病机要点：邪热壅肺，肺失宣降；痰瘀滞络－类证鉴别：风温初起邪袭肺卫【治法】清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络【方药】麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减（1）肺热壅盛34【临床运用】①热毒炽盛者－银花、连翘、黄芩、鱼腥草、知母、金养麦②胸膈疼痛较甚－桃仁、郁金③痰多－全瓜蒌、葶苈子、苏子④咯血－茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子。也可加用一清胶囊，或用三黄片⑤咳吐腥臭脓痰较甚－冬瓜子、桔梗、甘草、贝母等。咳吐腥臭脓血痰伴高热－穿琥宁注射液静脉点滴35（2）燥热伤肺【证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥－病机要点：燥热犯肺，津气干燥－类证鉴别：燥热犯卫证【治法】清肺泄热，养阴润燥【方药】清燥救肺汤（《医门法律》）《难经·十四难》：“损其肺者益其气”－人参、甘草《内经》：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”－杏仁、炙枇杷叶36【临床运用】•表邪未尽－加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪碍表•痰滞难咯－加瓜萎皮、川贝•津伤明显－沙参或西洋参易人参•咳痰带血－加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶•胸满胁痛－可加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛37（3）肺热腑实【证候与病机】潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大－病机要点：肺热痰阻，肠腑热结，肺肠并病【治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤（《温病条辨》）吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”【临床运用】①发热较著－双黄连粉针剂或穿琥宁注射液静脉点滴②肺系感染伴有便秘，加用三黄片或青宁九、或大黄片等治疗38（4）肺热发疹【证候与病机】