全科医疗中的预防医学(培训)

以预防为导向的健康照顾广州医科大学公共卫生学院周志衡副教授博士案例1李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜请问：作为一名医生，你对此有何感想？尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。案例的特点即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。在这冰山的顶尖是每年3200万心脑血管疾病患者仍有大量未被发现的人由于高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、体育活动少和不合理的饮食结构而处于心脑血管疾病的危险之中在中国，高血压患者达1.34亿；每年新发脑卒中150万。心脑血管疾病对人群健康的影响第一节预防医学概述一、预防医学医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、延长寿命。病因预防一级预防临床前期预防二级预防临床预防三级预防三级预防二、临床预防医学临床预防服务（clinicalpreventiveservices）是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg.CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。案例2问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师第二节全科医疗中的临床服务授人以？？？一、病人教育为病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行为，去除不良的行为和生活方式；帮助病人了解自身健康问题的性质、疾病的发生发展和转归；帮助病人了解控制疾病，加强自我管理和遵医行为；发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康。病人教育的要求•一般性教育以一级预防和二级预防为主。•特殊要求：有针对性地对病人进行教育，根据病人的疾病、病情严重程度及个人背景、对疾病有关知识了解程度，设计病人教育方案。示例：高血压病健康教育•知——普及知识什么是高血压（城市43.9%,农村22.5%)高血压病的危险因素及其防治方法•信——提高认识*高血压是一种严重疾病，目前还没有根治的方法，但通过积极治疗，可以控制*高血压是可以预防的，其根本措施是采纳健康的生活方式•行——采取行动三级预防高血压病健康教育——行为干预——提倡健康的生活方式合理膳食，适量运动戒烟限酒，心理平衡——早发现，早诊断，早治疗35岁以上门诊病人首诊测量血压制——确诊病人加强从医行为指导*定期检测血压及其他危险因素*发现病情变化及时就医*遵医嘱坚持药物和非药物治疗二、预防接种•指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。儿童基础免疫程序表出生卡介苗2个月脊髓灰质炎三价混合疫苗3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗4个月百白破混合制剂5个月脊髓灰质炎三价混合疫苗8个月百白破混合制剂1岁半～2岁百白破混合制剂4岁麻疹活疫苗；7岁百白破混合制剂12岁脊髓灰质炎三价混合疫苗出生卡介苗、麻疹活疫苗2个月吸附精制白喉破伤风二联类毒素3个月卡介苗（农村）意义常规的儿童免疫可以预防白喉，破伤风，百日咳，脊髓灰质炎等传染病。成人免疫对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。三、病例发现•早发现、早诊断和早诊断；•二级预防。四、免疫化学预防•是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。常用的化学预防方法•对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；•补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）•孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；•绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；•阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。•阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。•强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。•讨论中同时考虑收益与风险。阿司匹林预防适用对象•40岁以上男性•绝经期女性•不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。阿司匹林预防阿司匹林预防副作用：•胃肠道副作用——如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。•血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。•每天75mg的剂量即可以达到预防效果。•血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。•与其他抗炎类药物连用增加出血危险。•高龄患者患中风的危险因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。阿司匹林预防•是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。•应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。•多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。5年内冠心病发病率可以预防的冠心病事件可能导致的出血性中风事件可能导致的大的消化道出血事件1%1-40-22-43%4-120-22-45%6-200-22-4在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险五、筛查／筛检screening运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。定期筛检与每年常规体检一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问：一年一度的体检是否必要？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？不同项目的检查相隔多久为宜？哪些疾病值得进一步检查？1.疾病的严重程度对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的影响；治疗费用等对社会的影响发病率、死亡率、疾病负担2.检测后干预方法的效果3.检测方法的效果如何？敏感度、特异度、阳性预测值安全、有效、经济、病人的接受程度有关筛检的建议常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。高血压的筛检建议：美国3岁以上的人都应经常测量血压意义•高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率高，而且可引起严重心、脑、肾并发症，是脑卒中及冠心病的主要危险因素。•筛检方法：定期测量血压。•在内科医生的诊疗室里，应常规测量血压。定期测量血压建议成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压，舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次，舒张压≥90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。注意1.正确操作，减少漏诊与误诊2.高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实3.对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预4.多次检查可能会增加受检者的心理负担5.儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的第95百分位数六、周期性健康检查运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。它着眼于一、二级预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病患的危险因素、进而加以防治为目的。是临床预防的重要措施。周期性健康检查的优点（1）可以得知某时间、某地点危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素，以及如何解决和进行预防的问题。（2）对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗。（3）对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率。（4）通过周期性健康检查发现疾病可产生特殊的经济价值，无论对病人的生理或心理影响，都有较高的经济和社会效益。周期性健康检查项目的选择条件（1）所查的疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题。（2）有有效的治疗方法。（3）该病有较长的潜伏期。（4）该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好的治疗效果。（5）所用的检测方法简便易行，且易于为居民所接受。（6）整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益，并应考虑社区的卫生开支。思考题:•周期性健康检查和体检的区别?七、健康风险因素评估研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。解决的方法健康危险度评估，将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。健康危险度评估•健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。•健康危险度评估是一项积极的健康促进措施，也是预防慢性病的有效手段。20世纪60年代，美国Robbins和Hall医生首先在临床上应用危险指标的概率对疾病的预后进行评价；70年代中期，生物统计学家Geller和健康保险学家Gesner根据美国白人中产阶层的死亡率和流行病学资料制定了Geller—Gesner危险分数表，并将其应用于对慢性病的评价、人群健康管理、疾病预测、医疗费用控制及医疗保险等领域。80年代初期，龚幼龙教授将健康危险因素评价方法引入我国。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危险分数转换表。健康危险度评估的发展慢病的自然史1.无危险阶段（不存在危险因素）2.出现危险因素（危险因素出现，但没有产生明显危害）3.致病因素出现（危险因素转变为致病因素，对机体的危害逐渐显现）4.症状出现（疾病形成可逆性损害，生理生化可以诊断）5.体征出现（患者感觉形态或功能障碍）6.劳动力丧失（康复治疗为主要措施）评估的基础•表面健康,无任何病症的人群中可能处于有潜在病症的发展中,在将来有可能扩散并导致过早死亡;•导致这种风险的因素是可以被检查出来的.•有些风险因素是可以被消除或者控制的,从而防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或死亡。处于低危险状态预防干预临床干预健康疾病健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状疾病发生预防干预健康危险度评估的应用1.引导评价对象建立健康生活方式，参与健康促进科健康教育项目2.全科医生在开展慢性病防治，尤其是进行危险度评估时，迫切需要一套符合我国实际情况的危险度评估软件•帮助企业管理人员确定员工中最大的健康危险和最重要的健康问题，作为制定健康项目计划的基础•确定人群有关健康生活方式的主要类型以便开展公共卫生和健康教育活动•健康危险度评估作为促进健康意识、推动健身活动的工具，已经越来越受到人们的欢迎。有时也作为定期筛查的指导。•健康危险度评估在国际上已得到了逐步重视，并已在预防医学、职业卫生和临床医学等领域得到广泛应用。健康危险度评