俯卧位通气在重症医学的应用及护理查房1

病例汇报MICU李奇基本信息姓名：车某性别：男年龄：57岁职业：退休籍贯：北京床号：4床诊断：病毒性重症肺炎（H1N1）І型呼衰，急性肝损伤，高血压3级，导管相关性感染，ARDS病例介绍高血压10余年，未规律服药，血压控制不详无家族史无特殊过敏史既往史家族史病例介绍病例介绍患者发烧Tmax40℃，伴咳嗽无痰，无咳血，四肢多发皮疹。呼吸困难，在外院CT检查示左下肺片状密度增高影予无创呼吸机辅助呼吸入室经过行气管插管有创通气，呼吸支持条件高，氧合维持困难，为求进一步治疗转入我科。2014-1-32014-1-92014-1-12病例介绍血常规wbc7.12×109/L,Hb145g/L心电图示：88次/分，率齐。痰病原学回报：H1N1甲流病毒辅助检查实验室检查生化报告：ALT丙氨酸氨基转移酶58U/L(5-40)Alb白蛋白26g/L（35-51）Ca钙1.99mmol/L(2.12-2.7)Glu葡萄糖7.8mmol/L(3.6-6.1)凝血结果PT凝血酶原时间13.6s（10.4-12.6）PT%凝血酶原活动度69.6%（74-110）APTT活化部分凝血活酶时间33.6s（22.7-31.8）D-DimerD-二聚体29.25mg/l（0-0.55）病例介绍影像资料CT示：双层胸腔积液，下叶片状模糊影病例介绍呼吸机辅助呼吸监测血流动力学血管活性药物维持血压抗病毒，抗感染对症处理入室治疗俯卧位通气评估呼吸机参数高，PEEP18cmH2O,PS6cmH2O，肺顺应性下降俯卧位通气前血气报告：7.27/58/70.4/142/3.2/1.8FiO270%，SPO2约84%左右气道中等量白稠痰，不易吸出俯卧位通气评估患者胸部CT示：双下肺实变明显，痰液引流欠佳血流动力学稳定患者生命体征平稳，无禁忌症医嘱予俯卧位通气俯卧位通气的准备我们的口号是：预防远胜于治疗！俯卧位通气实施接到医生医嘱，准备用物；调整呼吸机，动脉，深静脉，外周，尿管，引流管等管路；将患者移至有深静脉一侧（防止翻身时牵拉深静脉管路），胸前贴康惠尔贴保护皮肤；取下胸前电极片及指脉氧监测，调节呼吸机管路位置将患者摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧；而后将肩部、臀部向对侧移转至俯卧位。调整垫枕位置，调整呼吸机、心电监护、动脉监测、开放引流；垫毛巾垫，水枕，泡沫敷料，软枕于身体易受压的部位；书写护理文件，评估俯卧位通气效果，保持呼吸道通畅。俯卧位通气实施时间俯卧位时间皮肤变化17日晨10点开始皮肤完整18日晨10点共24H患者脸颊压红伴散在破皮，面积3*5cm2，前胸压红18日晚上10点11h(共35h)同前21日早上9点22h(共57h)颈部固定气管寸带处散在水泡伴破皮，22日16点24h(共81h)同前俯卧位通气时间0246810121416俯卧位前后呼吸机参数的变化PEEP（cmH2O）PS(8cmH2O)俯卧位通气7580859095100俯卧位前后SPO2的变化SPO2(%)俯卧位通气病人转归1-27日患者痰液减少，肺部情况好转，16:00拔除气管插管，改用Venturi40%吸氧，氧合可维持在94—100%，偶尔咳痰无力，间断应用BIPAP辅助呼吸。复查血气结果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l。18......生命体征监测基础护理气道护理用药护理皮肤护理深静脉护理护理措施护理措施护理措施—生命体征监测Q1h监测生命体征，Q4h测量体温，体温大于38℃时Q1h测量体温，ABP监测动态血压，Q1h记录呼吸机参数详细记录患者出入量护理措施—气道护理妥善固定呼吸管路，气管插管固定松解适宜，Q2h更换头部体位，及时清理口腔及呼吸道分泌物，Q4h监测气囊压力，保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气，及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，防止误吸，加强呼吸机湿化。护理措施—深静脉护理导管处垫泡沫敷料，预防管路压伤皮肤使用导管时要严格无菌操作，评估穿刺点有无红肿，脓性分泌物妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止受压，扭曲Q6h用生理盐水10ml抗凝冲洗，评估深静脉，无菌治疗巾包裹深静脉，Q4h更换。皮肤保护之颜面部头部采取脂肪垫保护面部予泡沫敷料及水手套保护肩胛部予泡沫敷料减压，脂肪垫抬高，腹部予软枕保护皮肤保护之肩胛部及腹部四肢保持功能体位予水枕抬高减压皮肤保护之四肢护理措施--用药护理药物镇静MM合剂5ml/h泵入丙泊酚20mg/h泵入循环抗感染抗病毒用药护理达菲75mgbid口服米诺环素200mgQ12h口服NE8ug/min泵入MAP75mmHg稳可信0.5gQ12hivgtt舒普深3gQ8hivgtt•受压皮肤处理•酒精消毒，保持清洁干燥•外喷贝复剂皮肤保护膜保护•予泡沫敷料保护•再次俯卧位，定时评估皮肤情况并及时调整头部方位俯卧位通气患者清醒时对环境陌生，家人不在身边，护理人员积极与患者交谈，取得患者信任，建立良好的护患关系，指导患者积极配合治疗，患者拔除气管插管后有少量痰液，鼓励患者有效咳嗽，及时排出痰液，指导家属鼓励患者战胜疾病的信心，倾听患者主诉，满足患者的合理要求。护理措施—心理护理2-8日改用Venturi60%吸氧，SpO2维持在98%以上，复查胸片示：双肺纹理分布均匀，转急诊综合病房继续治疗。皮肤水泡干燥结痂。病人转归谢谢