医保基本培训ppt课件4（PPT48页)

*总则基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。有了医保就有了保障！建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同缴纳；以收定支，收支平衡。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。*个人帐户的建立和支付一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户（IC卡）1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。2、参保单位缴费划入个人帐户的金额，在职职工以本人上年度工资收入为基数，退休人员以本人上年度退休金为基数，按下列年龄段和比例划入：（1）在职职工年龄45岁以下者按1.0%划入（2）在职职工年龄满45周岁以上者按1.6%划入（3）退休人员按4.0%划入3、个人除交基本医疗保险外，还需缴纳大额医疗保险费，每人每年缴纳110元，其中个人缴纳60元，单位缴纳50元。二、记入参保人员个人帐户的资金，由医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户不予记入资金，门诊及住院都不能享受医疗保险待遇。三、个人帐户主要用于支付参保人员的门诊医疗费和其他应由参保人员负担的医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自理。四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分，按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用和继承，但不得挪作它用。五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户基金可以随同转移或一次性发给本人。*统筹基金的建立和支付参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。一、住院统筹基金支付办法1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定比例（1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二级医院600元，三级医院900元，（即起付线二级医院600元、三级医院900元。）第二次住院起付线300元，第三次或以上200元。2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目包括（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介入治疗等）。（2）一次性材料（如：输液器、注射器、支架。。。。。。）（3）乙类药品（。。。。。。）区医保：特殊检查、治疗及一次性材料个人先负担10%；后按原比例报销。住院期间需要进行单次单项收费超过1000元的特检特治项目（含一次性医用材料），需由参保人员承担全部或部分费用时，或应用医保限价支付一次性医用材料，超出限价部分需由参保人员承担时，必须征得参保人员或其家属同意，由经治医生填写《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，经科室主任同意，病人或家属签字，报医院医保科审批后，放于病历中。对于新增1000元以上的一次性材料，医师应及时携带材料进货票据、合格证及《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》等以上三样的复印件，到医保科填写《定点医疗机构新增一次性医用材料审批表》，再由医保科报医保中心医管科批准。沧州市基本医疗保险人工器官和体内置放材料限价表人工器官或体内置放材料名称单位最高费用限价（元）冠状动脉支架只8000冠状动脉球囊个6000二尖瓣球囊个3000人造血管条3000射频导管条5000心脏瓣膜只3600心脏永久起搏器只10000胆道支架只3000食道支架只1800人工髋关节（半髋）套4000人工髋关节（全髋）套8000人工膝关节套7000人工股骨头套4000人工全股骨套3000脊柱内固定钢板套4000四肢内固定钢板套600四肢内固定髓内针个2500肾动脉导管个500人工晶体个600沧州市基本医疗保险人工器官和体内置放材料限价表（二）医用材料名称单位最高费用限价（元）一、支架周围血管支架个8000脑血管支架个8000脑血管支架用球囊个1800脑血管支架用弹簧圈个2000脑血管支架用栓堵剂个8000主动脉支架个20000二、疝环补片片600三、硬脑膜修补材料（补片）片2800四、接骨板锁骨接骨板套1000跟骨接骨板套1500五、椎间融合器个4400六、滤器血滤个1500下腔静脉滤器个7000七、滤网（远端保护伞）个15000八、导丝导引导丝（心血管导丝）根800导引导丝（脑血管导丝）根800九、导管导引导管（心血管导管）根800导引导管（脑血管导管）根800十、冠状动脉搭桥固定器个12000十一、脑动脉瘤夹个2400十二、一次性吻合器（又称钉仓、闭合器，肿瘤及普外科应用）个1600（1）参保人员在使用本表内人工器官，体内置放材料和部分一次性贵重医用材料时，实行最高费用限价标准，如实行价格高于或等于规定的最高限价，按规定的最高限价予以支付，使用实际价格高于规定的最高限价“材料”的，需征得参保人员的同意，其超出部分由参保人员本人负担，如实际价格低于规定的最高限价，按实际价格予以支付，使用进口已用材料比照国产医用材料同类标准限价执行。（2）参保人员使用人工器官，体内置放材料和部分一次性贵重医用材料按最高限价标准核定后，个人应先负担20%后，再按基本医疗保险政策规定的支付比例进行结算。3、自费费用（如：取暖费、空调费、急诊出诊费、自费药品及治疗、不相关检查及治疗、不符合药品目录中限制用药范围等）。在参保人员发生的总费用中，由个人先负担1、2、3条中所发生的费用以后，区医保：在职人员报销90%，退休人员报销93%；二、统筹基金支付最高限额沧州渤海新区中捷医院每年最高支付7万元在我院出院结算时直接垫付。三、转外地治疗的住院统筹基金支付办法1、严格掌握转院条件，必须符合以下三种情况方可转院（1）经多方会诊检查而不能确诊治疗的疑难病（2）本市无条件开展治疗的疾病（3）危重、急救病人有必要转院抢救者(4)异地居住要房产证原件复印件急诊证明或居委会证明、厂矿企业证明。符合以上条件者，由管床医师填写《转院申请单》仔细填写转院理由、转院地点，再由科主任签字\主管院长签字后报医保科审核登记后，再到医保中心审批，方可转院。（附诊断证明\居住证明）*外检外治的相关手续对于住院期间，因限于技术和设备不能开展的诊查项目，应及时填写《城镇职工基本医疗保险外检、外治申批表》，医保科审核，再到医保中心审批后方可，否则发生的费用将不予报销。管床医师在病程中要有详细记载，待患者出院后复印小病程、外检报告单、票据、外检外治审批表到医保中心报销。四、慢性病、重症的统筹基金支付参保人员患有“慢性病、重症”，慢性病由单位、重症由个人申报到医保中心，再由医保中心统一体检后确定病种。慢性病暂定为20种。重症暂定为3种。重症、慢性病门诊待遇慢性病统筹基金起付线500元、报销比例在职70%、退休73%。单病种年度支付限额1500元、每增加一个病种增加500元、年度累计最高支付限额3000元。重症起付金600元、年度最高支付7万元。慢性病20种即：陈旧性心肌梗塞、冠心病心功能不全、高血压性心脏病、脑梗塞、脑溢血后遗症、高血压性肾病、糖尿病合并冠心病、糖尿病肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并白内障、糖尿病合并肢体感染溃烂、肺心病心功能不全、心脏瓣膜置换术抗凝治疗、帕金森氏综合症、肝硬化、类风湿性关节炎致关节畸形伴功能障碍、甲亢、红斑狼疮、再障、精神分裂症。重症暂定为：癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排斥反应药物治疗的。确定为慢性病或重症后：区医保中心规定：重症、慢性病患者每年定点一家医院和一家药店。一定一年。慢性病、重症处方权我院经医保局批准的有慢性病、重症处方权医师名单：张敏森、陆宝贵、张宝琪、陈金亮、刘振学、杨洪岗、崔建、杨冬梅。无处方权医师不能开具与慢性病、重症有关的处方、检查单、外检外治单等，以免造成患者损失。开具慢性病、重症处方注意事项各科医师诊治各科患者。开具的处方、检查单与所认定病种相关。每张处方一般为一周药量，最大不超一个月，除脑中风患者一年可有两次针剂。糖尿可用胰岛素外，其他均为口服药。基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围为：1、服务项目类①挂号费、病历工本费、就（转）诊交通费、急救护车费、空调费、取暖费、陪床费、营养费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。②出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。③医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。2、非疾病诊疗项目类①各类整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。②各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。③各种健康体检。④各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。⑤各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。⑥因打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残所发生的医疗费用。3、诊疗设备及医用材料类①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。⑤未经物价、卫生和劳动保障行政部门批准新开展的检查诊疗项目和收费。⑥超过标准规定的住院床位费，自行转诊费，购药费。4、治疗项目类①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗。5、其他①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。②各种科研性临床验证的诊疗项目，中风预测等各种预测费。6、中药饮片部分①单位或复方均不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨②单味使用不予支付费用的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜籽、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、天杏仁、乌梅、乌鞘蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏统筹基金不予支付的费用（1）参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用（2）因违法、酗酒、自杀、自残、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用（3）出国及赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用（4）因突发性、流行性疾病和自然灾害造成的危重病人的救治医疗费，由政府协调解决（5）职