医疗期、生育保险培训教程

生育保险、医疗期管理专题讲座广州市人力资源和社会保障局工伤和生育保险处生育保险概念：通过国家立法，在女职工因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。参加生育保险的范围：除公务员、财政核拔的工作人员之外的所有职工都应当参加生育保险。不分性别、户籍、生育否都必须全员参保。缴费基数和比例：按本单位上年度全部在职职工工资总额的0.85%缴纳。2300元*0.85%*12个月=235元/年（19.55元/月）235元/年*64人=15000元参加生育保险后，必须符合以下条件才能享受生育保险待遇：①本次妊娠必须符合《广东省计划生育条例》的规定；②参加生育保险年限累计满一年；省内的只转移生育保险关系，省外的符合养老保险关系转移的，可转生育保险关系；③分娩及申请待遇时处于参保缴费状态。参加生育保险能够享受以下待遇：①生育津贴（即产假工资）；②生育医疗费；③计划生育手术费用；④一次性分娩营养补助费；⑤女职工配偶假期工资。⑥选择到一、二级医院分娩的，可一次性增加300元补贴，随生育津贴发放。产假假期（国家省市女职工保护规定、省计生条例）正常产假：90天；办理独生子女父母光荣证：+35天；晚育：+15天；剖腹产、会阴Ⅲ度破裂：+30天；吸引产、钳产、臀位牵引：+15天；多胞胎生育：每多生一个婴儿+15天；流产假：怀孕不满2个月的15天;不满4个月的30天；计划内怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下：42天；计划外怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下：45天；满7个月以上的、遇死胎、死产和早产不成活：75天。一般产前检查：妊娠16周开始在设产科的医疗保健机构进行规范系统的产前检查，其中:妊娠16-28周每4周产检一次，28-36周每2周产检一次，36-40周后每周产检一次。根据《女职工保护规定》，怀孕女工，从怀孕第16周开始，进行定期产前检查，每次检查给予半天时间，按劳动时间计算。生育津贴（产假工资）：按本单位上年度职工月人平缴费工资计发，每日的假期工资=本单位上年度职工月人平工资÷30（天）。由社会保险基金中心划入单位，单位按职工产假前的实际工资发放，并不影响女职工原有的福利待遇和全勤评奖。例：某公司（1）张三产假前月工资为4000元，社保中心按该公司上年度职工月人平工资2500元计发生育津贴划至单位，单位仍按张三每月4000元发放生育津贴；（2）李四产假前月工资为1200元，社保中心按该公司上年度职工月人平工资2500元计发生育津贴划至单位，单位仍按张三每月1200元发放生育津贴。一次性分娩营养补助费：（1）正常产、满7个月，遇死胎、死产和早产不成活的：上年度市职工月平均工资×25%；（2）难产、多胞胎：上年度市职工月平均工资×50%。一次性补贴在一、二级医院分娩的，每人一次性增加300元补贴。男职工看护假期工资领取《独生子女优待证》的男配偶享受10天的看护假，以单位上年度人平缴费工资计发。男配偶假期工资=单位上年度人平缴费工资÷30（天）×10（天）。计划生育手术费用：按定额结算。计划生育手术定额标准一览表手术种类金额（元）放置宫内节育器36（不含节育器）人工流产术（负压吸宫）102人工流产（钳刮术）180中期妊娠引产术600输卵管结扎术240（不含住院费）输精管结扎术120输卵管复通术2400输精管复通术1860生育医疗费：女职工怀孕16周到医保局办理《生育保险就医确认证》，选定一家生育保险的定点医院开始产检，分娩，除符合医学上转诊外不再变更医院。在医院发生的符合生育保险三个目录的范围内的医疗费通过该证记帐，由医保局直接与医院结账，不需要个人支付费用。但目录之外的，由个人自付。产前检查的项目:（1）基本项目：血常规+血型、出血时间、凝血时间；血二规、尿常规、尿蛋白、尿糖；白带常规，胸片、肝两对半、肝功能+肾功能、胎蛋白；血糖+糖耐量初筛（餐后1小时）；淋菌、梅毒有关检查；心电图、B超、胎监、胎儿生物物理评分。（2）选择项目：ABO抗体+RH、超过35岁进行产前诊断、大便常规、E3、HLP等妊娠晚期胎盘功能检查、致畸四项、眼底检查、血流参数图、其他高危妊娠检查、支原体、衣原体检查、爱滋病有关检查、血红蛋白电泳或地贫筛查、G6PD生育保险医疗服务定额结算标准一览表金额单位：元一级医院二级医院三级医院其中其中其中医院等级结结算算标项准目合计住院产前检查合计住院产前检查合计住院产前检查阴式分娩280021506503200248072036002760840剖宫产410034506504500378072054004560840严重高危妊娠——————570043001400680052001600妊娠3个月以上引产130014001500门诊220250300妊娠3个月以下人流住院630含术前查费用700含术前查费用800含术前查费用就医程序1、分娩：妊娠16周后--办《凭证》----产前检查、分娩----分娩出院医院收回《凭证》（医保局)（协议医院）2、流产、计生手术：（1）确定要做流产手术后--办《凭证》--就医（2）急诊的-----就医-----零星报销医疗费（医保局）3、就医:到协议医疗医院治疗三个目录（诊疗、药品、住院报务设施）：范围内——记帐范围外——自付生育保险就医确认及申报生育定点医院须知:由用人单位到市医保局八个分局办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，一般不予更改。办理就医确认时，需提供以下资料：1.《计划生育服务证》（原件）；2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；3.小一寸近期照片1张；4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市基金中心办理确认手续：1.参保时间未满一年的军人军属人员；2.关闭、破产企业怀孕女职工；3.当年从机关调入企业人员；4.在省内各地有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。越秀分局：广州市梅东路28号五楼海珠分局：海珠区新港西路千禧一街2-4号首层荔湾分局：荔湾区芳村大道友伦里1号首层天河分局：天河区广和路17号白云分局：白云区景云路38号首层自编05号黄埔分局：黄埔区大沙北路110号黄埔区劳动保障局综合服务大厅南沙分局：广州市南沙区环市大道中15号萝岗分局：广州经济技术开发区志诚大道331号咨询电话：[phone]急诊参保人因患与产科有关的疾病急诊，原则上到个人选定的定点医院就医。急诊发生的符合生育保险规定医疗费由医院记帐；若在非协议医院就医，发生的医疗费由个人先支付，事后向市医保中心申请报销。转院因病情需要，病人须从低一级医院转往高一级医院，凡符合生育保险规定的医疗费由生育保险基金分别向转出和转入医院结算。若非病情需要，由参保人自行转院，生育保险基金只按一个定额支付医疗费。境内异地分娩申请到境内外地（不含香港、澳门、台湾地区）分娩的职工事前向市医保局申请备案，事后到医保局报销。若医疗费超相应定额，按定额标准报销；若未达定额标准，按实际报销。生育保险待遇的申领:女职工生育或流产后五个月内，分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。提供以下资料：（一）如有《广州市职工劳动手册》（原件）的一并提供。（二）《职工生育保险待遇审核表》一式二份。（三）根据下列不同的情况，提供相关凭证：1、顺产，难产：（1）《计划生育服务证》（原件及复印件）；（2）《出生证》（原件及复印件）：（3）《独生子女父母光荣证》（原件及复印件）：（4）难产的附带医院诊断证明书（原件及复印件）（5）领取二孩指标符合晚育规定的，附单位证明。2、婴儿死亡：（1）《计划生育服务证》（原件及复印件）;（2）《死亡报告书》（原件及复印件）。3、流产：（1）《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》或提供户口所在街道计生部门出具的证明(原件及复印件）；（2）医院诊断证明书（注明怀孕周数）（原件及复印件）；（3）《广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表》用人单位先到医保中心领取此表并4、男配偶假期工资：（1）《出生证》（原件及复印件）；（2）《独生子女父母光荣证》（原件及复印件）。注：•1、医院诊断证明应为区级（或镇级）及以上医院证明方有效。•2、怀孕16周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期内的产科并发症、异地分娩的医疗费用等，按有关规定向医保局申报，经审核确认的费用将直接拨至单位帐户。•3、关闭、破产企业女职工在生育后五个月内申领待遇时除携带上述资料外，还需携带在本市工、农、建行个人结算帐户存折及复印件或银行卡（原件及复印件）及开卡申请表（原件及复印件）、身份证原件。•4、所有复印件都必需用A4纸复印。关于关破企业怀孕职工生育保险待遇对用人单位依法被宣告破产、吊销营业执照、责令关闭、撤销或经上级批准解散（以下统称“关破”），其怀孕职工已参加生育保险满1年的，由生育保险基金按规定支付本次生育医疗费。具体支付办法如下：一、用人单位在关破当月，将怀孕职工资料报所在的市、区（县级市）社会保险经办机构备案。备案时填写《参加广州市生育保险的关破企业怀孕职工名册》，同时提供：①本单位关破的证明文件原件及复印件；②怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠（含孕周）的诊断证明原件及复印件；③计划生育服务证原件及复印件。经审核后，《参加广州市生育保险的关破企业怀孕职工名册》由市、区（县级市）社会保险经办机构、市医保局和怀孕职工本人各执1份。二、关破企业职工应当在生育后1年内到市医保局申请医疗费核销。办理时，须提供《参加广州市生育保险的关破企业怀孕职工名册》原件、计划生育证、医院诊断证明、出院小结、医疗费发票、收费明细单、本人存折复印件及指定医疗费核销拨付帐户说明。三、怀孕职工在企业关破前已办理《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》，在选定的医疗机构已记帐的生育医疗费由市医保局与医疗机构结算。企业关破后，职工因本次妊娠就医医疗费由本人垫付医疗费，医疗终结后向市医保局申请报销。对职工发生的符合生育保险规定医疗费低于同级别医疗机构定额结算标准的，市医保局按实际费用核销；高于定额结算标准的，按定额结算标准核销。分娩时同时施行计划生育手术的，将分娩及计划生育手术医疗费合并核销。温馨提示：办理领取有关待遇手续请上广州市社会保险基金管理中心网站查阅医疗期管理一是非因工伤病医疗期，二是工伤医疗期。第一部分：非因工伤病医疗期非因工伤病医疗期概念：是指职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的年限，以及作为计发疾病工资或救济费的期限。怎样理解医疗期？1、资格医疗期：根据职工工作年限划定医疗期。部479、局5号实际工作年限本单位工作年限医疗期（月）10年以下（含10年）5年以下（含5年）3个月10年以下（含10年）5年以上6个月10年以上5年以下（含5年）6个月10年以上5年以上～10年以下（含10年）9个月10年以上10年以上～15年以下（含15年）12个月10年以上15年以上～20年以下（含20年）18个月10年以上20年以上～30年以下（含30年）24个月10年以上30年以上36个月*2、实际医疗期：根据病情治疗需要给予的医疗期。实际的医疗期一般短于资格医疗期，但病情严重的长于医疗期。（参考医生《病假建议书》，经单位批准）医疗期的周期累计办法:资格医疗期(月)累计病休时间(月)366129151218182424303642累计时要注意：1、在周期内累计停工治疗时间。职工在累计周期内实际停工治疗时间累计达不到职工的资格医疗期，以后职工需要停工治疗时，从新的周期重新计算。例：张三的资格医疗期是3个月，在今年3月15日在家搞卫生摔至骨折，医生建议并经单位批准，连续休病假2个月，5月16日上班，以后每周休一天病假门诊治疗共计15天。即其在累计周期3.15至9.15（6个月）共休2.5个月。如果该职工在9.15日后因此伤或其他疾病，需要休病假的，则从新的病休日起作为累计周