05-急性化脓性腹膜炎

急性发脓性腹膜炎长沙医学院第一附属医院胡红分类•病因：细菌性、非细菌性•临床经过：急性、亚急性、慢性•发病机制：原发性、继发性•范围：弥漫性、局限性解剖•腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：•内脏表面，浆膜层•网膜、肠系膜、韧带•固定内脏器官解剖•腹膜腔•壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙•人体最大的体腔解剖•腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通解剖•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊•两者经网膜孔相通解剖•大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解剖•壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确•脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差解剖•腹膜•间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维•皱襞多，面积1.7~2m2，与皮肤面积相等•双向的半透膜生理•润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦•吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮生理•防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散•修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连急性弥漫性腹膜炎•指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔病因•继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染病因•原发性腹膜炎自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径•血行播散—婴幼儿逆行感染—女性•直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降病理生理•腹膜充血水肿•大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原•白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液:清亮浑浊脓性病理生理•年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱•病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理临床表现•原发疾病的继续与发展•表现不一可急可缓可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎•原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现•症状腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重临床表现•症状消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感，便意体格检查•一般情况急性病容屈曲体位发热脉搏增快感染中毒表现：高热脉速呼吸浅快大汗脉细速血压下降神志不清体格检查•腹部检查视诊：腹胀腹式呼吸消失手术疤痕舟状腹肠型叩诊：肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失体格检查•腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张体格检查•直肠指检直肠前壁触痛饱满包块•妇科检查宫颈举痛辅助检查•血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高•腹部立位平片：肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体•B超：腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾•CT：估计腹腔渗液量腹腔实质性脏器病变辅助检查•腹腔诊断性穿刺妇科后穹隆穿刺•穿刺液的性质判断病因草绿色透明---TB黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断•诊断病史典型体征辅助检查•鉴别诊断原发性腹膜炎---内科治疗继发性腹膜炎治疗•一般治疗体位：半卧位静脉补液：纠正水电酸碱失衡抗休克输血禁食、胃肠减压防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素治疗•手术治疗•适应证非手术治疗无效原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹膜炎原因不明，无局限趋势治疗•手术治疗处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流积极术后处理腹腔脓肿•继发于急性腹膜炎、腹部手术•分为膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿膈下脓肿•临床表现全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆膈下脓肿•体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大—右膈下脓肿膈下脓肿•辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位膈下脓肿膈下脓肿•辅助检查•B超&CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺膈下脓肿膈下脓肿•治疗•非手术治疗半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流膈下脓肿•脾切除后继发左侧膈下脓肿•CT引导下穿刺置管引流膈下脓肿•治疗•手术治疗适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口盆腔脓肿•位置最低，脓液易积聚•面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显•继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿•临床表现全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难盆腔脓肿•体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿•辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺盆腔脓肿盆腔脓肿•治疗非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收•选用合适抗生素•热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠•局部理疗盆腔脓肿•治疗手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流ThankYou