医疗生育保险培训讲义--11、14

医疗生育保险政策业务解析主讲人：殷艳华目录第一节：医疗、生育保险相关政策第二节：医疗保险立户、增减转移业务办理第三节：视同缴费年限的认定第四节：医疗费的报销及结算第五节：异地生育备案与生育报销第六节：急诊及转诊转院第一节：石家庄市城镇职工医疗、生育保险相关政策基本医疗保险政策大额补充医疗保险政策生育保险政策就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。一、什么是社会医疗保险制度二、参保范围石家庄市市区内城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医保，实行属地管理。三、缴费基数和比例职工基本医保费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。四、医保个人账户的构成及划入比例经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户，个人账户由下列项目构成：1、职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；2、按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；3、个人账户的利息。在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：1、35周岁以下的为0.5%；2、35周岁及以上至45周岁以下的为1%；3、45周岁及以上的为2%。退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。企业个人帐户：80.64元/35岁以下（月缴费基数3305.75）97.17元/35岁以上129.23元/45岁以上个人账户用于支付职工本人的下列费用：1、在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；2、在协议零售药店购药的医疗费；3、大额补充医疗保险费。用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。五、个人账户的用途个人帐户如何记息？个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。六、统筹基金的建立和支付用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。（一）基本医保统筹基金支付下列费用：1、普通病种门诊医疗费；2、慢性病病种门诊医疗费；3、急诊抢救病种（共36种）的门诊医疗费；4、特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物）的门诊医疗费；5、甲类传染病的门诊医疗费；6、白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；7、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；8、住院医疗费；9、按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。（二）医保统筹基金不予支付的医疗费：1、在非协议医疗机构诊治的（急诊抢救除外）；2、在非协议零售药店购药的；3、不属于《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用；4、在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的；5、应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。6、服刑期间的。7、其他政策规定不予支付的。（三）基本医保统筹基金支付门诊医疗费的起付标准及支付比例基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理1、普通病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。医疗机构级别起付标准(元）统筹基金支付比例一级及以下70090%二级90085%市属三级100080%三级13002、统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为2500元，费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准：（四）基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理医疗机构级别起付标准（元）在职退休社区卫生服务中心、一级400300二级600500市属三级800700三级1000900七、职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例医疗机构级别在职职工退休人员起付标准以上至10万元部分10万元以上至年度支付限额部分较在职职工提高3个百分点一级及以下90%92%二级85%89%市属三级83%87%三级80%84%按结算年度计算（结算年度是指上年的12月26日至当年的25日），基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，实行国家公务员医疗补助办法的，可以按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的规定办理；不实行国家公务员医疗补助办法的，可以按《石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》的规定办理。八、统筹基数支付医疗费的最高限额是多少？超限额后如何解决？九、什么是大额补充医疗保险大额补充医疗保险:是指基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，组织本市参加基本医疗保险职工集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险（以下简称基本医保）的职工（不含享受国家公务员医疗补助的人员）作为被保险人，超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费，由保险人负责按保险协议履行赔付责任的商业医疗保险。大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每月每人2元、45周岁及以上参保职工每月每人3元。按医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。十、大额补充医疗保险的保险费如何筹资？十一、什么是生育保险生育保险是通过国家立法，在职妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进生育妇女身体健康，并使婴儿得到照顾和哺育。生育保险基金生育保险基金实行社会统筹，按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。职工生育保险费与基本医疗保险费统一征缴，只建统筹基金，不建个人账户。机关、事业单位（财政拨款）、灵活就业人员缴纳生育保险费标准为基本医疗保险缴费基数的0.4%；企业、自收自支或企业化管理的事业组织、民办非企业单位和个体经济组织为基本医疗保险缴费基数的0.8%，用人单位职工不缴纳生育保险费。十二、生育保险的待遇参保人员从参保缴费次月开始享受下列生育保险待遇：（一）生育医疗费；（二）计划生育手术及并发症医疗费；（三）生育津贴；（四）法律法规规定的其他费用。按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的，享受生育津贴待遇按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇。十三、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销标准分别为:（一）正常生产2000元；（二）难产2500元；（三）剖宫产3500元；（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50％。十四、生育保险基金不予支付下列生育、手术医疗费用：（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的；（二）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的；（三）属于新生婴儿的；（四）因医疗事故所致的；（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的；（六）违反国家计划生育规定的；（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的；（八）未经批准自行恢复生育手术的；（九）治疗生育并发症及合并症的；（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的。第二节：医保立户及用人单位人员增、减业务办理1、医保新立户2、人员增加（新增加、居民转职工、流动增加、注销回退）3、人员减少（流动减少、注销）4、转退休5、医保关系的转入、转出医疗保险新立户新建单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照或批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、财务报表、单位托管职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、职工身份证、职工劳动合同、用工备案表等到市医保中心办理单位和职工的基本医保登记。医疗保险参保业务流程企业参加医疗保险应先填写《石家庄市用人单位医疗保险登记表》、《石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表》、将职工基本信息录入参保软件。于每月11日——17日办理参保手续，同时需提供以下材料及复印件：参保单位准备资料：当年年审过的《营业执照》、组织机构代码、社会保险登记证、劳动用工备案手册、银行开户许可证、公司章程或批准成立文件、上年年度财务报表（负债表、损益表）外包协议复印件；参保职工准备如下资料：1、用人单位录用劳动合同制职工审核备案表；2、职工档案在人才中心统一托管的协议及证明；3、在职职工社会保险花名册（社保局盖章）；4、失业保险花名册；5、身份证复印件。6、报到证、用工备案表或三联单复印件；7、劳动用工备案花名册；单位办理参保后，应及时缴纳医疗保险基金，缴费成功后于次月领取医疗保险IC卡和医疗保险病历本并加盖钢印。医保申报提供资料1、增加人员提供资料：《石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表》、存档证明、劳动合同、健康状况调查表、身份证复印件、劳动用工备案表、参加养老、失业保险证明、医保卡。2、减少人员提供资料：《石家庄市用人单位参加医疗保险减少人员情况报告表》、解除劳动关系登记表、医保卡。3、退休人员提供资料：《河北省参保人员退休核准表》、《石家庄市用人单位参加医疗保险人员情况变更报告表》、身份证复印件、医保卡注意事项一、原参加居民医保现转职工医保。需先办理居民医保注销。二、原在栾城、藁城、正定、赵县、晋州、平山、鹿泉参保的职工，转市职工医保需先办理注销并进行清户。三、关于补缴问题：1、新增。未按时参保的（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2%）。对接续外地医保的，需补缴中间欠缴的费用（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2%）。距法定退休年龄不足10年的一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分（只补单位8%、生育0.8%，不补个人2%）。2、流动增加。需补停止参保期间所欠缴的基本医保费。（补单位8%、生育0.8%、个人2%）四、关于注销及流减事宜1、注销（中断）。中断以后医保卡不能再用。卡里剩余钱6个月后到公司帐，个人可以领取。2、流动减少。医保卡流动减少后，卡可以继续使用，可以到别的单位做增加。基本医保关系转入应提交的材料1、《基本医疗保险关系转移接续申请表》(盖现参保单位章)(领取或百度网上下载(复印有效))2、参保人员身份证复印件(盖现参保单位章)3、《参保凭证》(由转出地医保经办机构提供)4、《参保人员医疗保险类型变更信息表》(由转出地医保经办机构提供)基本医保关系的转移——开联系函应提供的材料1、《基本医疗保险关系转移接续申请表》(盖现参保单位章)(领取或百度网上下载(复印有效))2、复印件：本人身份证、户口本首页、本人页、户主页(均盖现参保单位章)3、参保证明材料复印件(盖现参保单位