传染病护理_肖云武_阿米巴病

111阿米巴病（Amebiasis）湘潭职业技术学院护理系【概述】溶组织内阿米巴感染人体所致疾病统称为阿米巴病（Amebiasis）。按其寄生的部位及临床表现可分为：阿米巴痢疾（肠阿米巴病）和肠外阿米巴病由于卫生条件的逐年改善，阿米巴病在我国大部分地区已较少见。但并未绝迹。阿米巴痢疾（肠阿米巴病）阿米巴痢疾（amebicdysentery）由溶组织内阿米巴引起的肠道传染病。主要侵袭近端结肠和盲肠。临床特征：腹痛、腹泻、暗红色果酱样粘液血便带有腥臭味。全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可能在肝、肺、脑等处形成迁徙性脓肿。【病原学】寄生于人口腔与肠道的阿米巴有很多，但仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性。●溶组织内阿米巴的生活周期中有滋养体和包囊二种形态滋养体•寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法进行繁殖。•喜在厌氧环境中生长，需有细菌或组织的酶解物作营养。小滋养体（肠腔型滋养体）大滋养体（组织型滋养体）宿主抵抗力下降或肠壁受损时凭借伪足的机械运动和酶的水解作用侵入肠壁组织它具有致病力，从被破坏的组织中摄取养料，并以血中红细胞为食物在肠腔内营共居生活，无明显侵袭力大滋养体直径为20×60mm，偶可达60～90mm，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能肠腔型滋养体包囊在肠腔内下移，由于肠内环境的改变，如水份被吸收等，滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁阿米巴包囊滋养体抵抗力甚弱，在体外很快死亡，即使进入消化道后也很快被胃酸杀灭，不具有感染性。包囊在体外具有较强的抵抗力•大便中可存活2周以上•在水中可存活5周•能耐受常用化学消毒剂•不耐热，加热50℃几分钟即死亡【发病机制】肠阿米巴病最常见的侵犯部位是盲肠及升结肠；乙状结肠、直肠等处次之；感染严重者可累及全结肠和小肠下段肠壁溃疡的特点：呈烧瓶样（flask-shapedulcer），溃疡间粘膜正常溃疡侵犯肠壁大血管穿破肠壁出血腹腔脓肿或腹膜炎flask-shapedulcer【流行病学】（一）传染源慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。急性期患者仅排出滋养体，在外界中迅速死亡，意义不大。（二）传播途径通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑螂等间接经口传播。（三）易患人群普遍易感，感染后不产生保护性抗体，故可重复感染。（四）流行特征本病遍及全球，多见于热带与亚热带。我国多见于北方。发病率农村高于城市；男性高于女性，成人多于儿童，大多为散发，偶因水源污染等因素而暴发流行。【临床表现】潜伏期：多数为1～2周，1周至数月不等，甚至可长达1年以上。临床分型无症状型普通型暴发型慢性型（一）无症状型（原虫携带状态）感染者无明显临床症状，但在整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊。（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便溶组织内阿米巴不产生毒素有细菌混合感染时则有高热（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便病变多在回盲部和升结肠，里急后重较轻，大便次数相对较少，压痛多位于右下腹如病变波及乙状结肠和直肠或有细菌混合感染时，则便次增多，腹痛加剧，里急后重症状明显。（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便粪便呈糊状，暗红色或紫红色，混有粘液及血液，典型者呈果酱样，有腥臭。病情较重者可出现血便。镜检可发现滋养体。（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发。（三）暴发型•多见于体弱和营养不良者•可表现如急性菌痢样症状起病急骤中毒症状明显：高热、极度衰竭吐泻频繁：15次/天，水样或血水样，有恶臭里急后重及腹部压痛明显常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在1～2周内死亡。特征（四）慢性型•常为普通型未经彻底治疗的延续，病程可持续数月甚至数年。•主要表现为：时发时止，迁延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并发阑尾炎及肝脓肿。腹泻反复发作，或与便秘交替。间歇期可健康如常，急性发作时可有明显的腹痛、腹泻，出现痢疾症状，粪便中可查见阿米巴滋养体。由于反复发作，结肠壁增厚，可触及肠索，并可伴有肝肿大五、并发症（一）肠道并发症1.肠出血：有时可作为首发症状。可危及生命。2.肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的病人。慢性穿孔较多见，大多无剧烈的腹痛发作，发生时间常难以确定。穿孔后可引起局限性或弥漫性腹膜炎。穿孔部位以盲肠、阑尾及升结肠多见。（二）肠外并发症脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤【实验室检查】1．血常规白细胞计数和分类正常，暴发型时或有继发感染时白细胞和中性粒细胞增高。慢性患者有轻度贫血。2.大便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部分•确诊依据：找到溶组织内大滋养体•发现夏科—莱登结晶：有辅助诊断意义•慢性患者找到包囊。3.乙状结肠镜或纤维肠镜检查•可见肠壁大小不等的溃疡，溃疡间粘膜正常。•溃疡面刮片镜检发现滋养体的机会较多。•有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。4.血清学检查•一般用于粪便检查阴性者，尤其对肠外阿米巴病的诊断意义更大。•常用方法：间接血凝（IHA）、免疫荧光抗体（IF）和酶联免疫吸附（ELISA）等。肠阿米巴病的阳性率可达80%～90%。【治疗】1.一般及对症治疗胃肠道隔离肠道隔离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊；急性期应卧床休息进食易消化，刺激性少的食物补充热量及维生素，加强营养2.病原治疗甲硝唑（灭滴灵）：是首选药物•对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。•用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）•用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力•孕妇忌用•用法：0.4～0.8，3/日，5～7天。依米丁•直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。•除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。•毒性较大，一般使用于危重病人。二氯尼特（安特酰胺，二氯散）•是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊者的疗效80%～90%。其他药物•双碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要对包囊携带者及慢性感染者有效。•四环素、巴龙霉素等：主要通过抑制肠道共生细菌而影响阿米巴的生长繁殖，尤其对肠阿米巴病伴发细菌感染时效果尤佳。3.并发症的治疗•暴发型：常有细菌感染，应加用抗菌素。•大量肠出血：输血，补液，止血。•肠穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下进行手术治疗。【预防】（一）管理好传染源发现和彻底治愈病人和带包囊者是根本措施。实行消化道隔离。（二）切断传播途径认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），严格贯彻、执行各种卫生制度。（三）保护易感人群加强个人防护，注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。尚无疫苗应用。【护理评估】一、病史是否来自疫区，有无不洁饮食史等二、身心状况1.症状与体征：以右下腹痛和果酱样大便较具有特征性。2.社会与心理因素三、实验室检查【护理诊断】1.腹泻2.疼痛3.营养失调4.潜在并发症5.有传播感染的可能【护理措施】（一）一般护理1.隔离和消毒：消化道隔离2.休息与活动：卧床休息3.饮食与营养：给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。4.病情观察（二）对症护理1.腹泻的护理评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量；保持肛周卫生；及时协助大便标本的采集。2.明显腹痛者的护理腹部热敷以解痉，遵医嘱使用解痉止痛药。（三）心理护理（四）健康教育阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿（amebicliverabscess）是阿米巴痢疾最常见的并发症。以长期不规则发热、全身性消耗、肝区疼痛、肝大伴压痛为临床特征。发病机制肠壁组织内滋养体门脉系统肝脏侵袭经血流直接侵犯经淋巴系统30%～40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现。阿米巴肝脓肿•位置：右叶占绝大多数（70%～90%），左右叶同时受累者2%～10%•大小：大小不一，粟粒大～10cm•数目：单个占40%～70%•性别年龄差异：男：女＝8～9：120～40岁成年男性多见，儿童偶发•混合感染：13%～23%合并细菌感染，以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最常见中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样。含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。脓液二、临床表现•起病缓慢•长期不规则低热•全身消耗•肝区疼痛•肝脏肿大压痛•右侧反应性胸膜炎二、临床表现•起病缓慢•长期不规则低热•全身消耗•肝区疼痛•肝脏肿大压痛•右侧反应性胸膜炎肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛二、临床表现•起病缓慢•长期不规则低热•全身消耗•肝区疼痛•肝脏肿大压痛•右侧反应性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。二、临床表现•起病缓慢•长期不规则低热•全身消耗•肝区疼痛•肝脏肿大压痛•右侧反应性胸膜炎相当多见二、临床表现•起病缓慢•长期不规则低热•全身消耗•肝区疼痛•肝脏肿大压痛•右侧反应性胸膜炎一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。三、并发症主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤实验室及其他检查1.血常规急性期白细胞及中性粒细胞增多。慢性期白细胞大多正常，血红蛋白降低。2.大便检查少数可查到滋养体或包囊。3.影像学检查（B超、X线、CT、MRI）有助于判断脓肿大小及位置，但无法定性4.肝穿刺抽脓抽出典型棕褐色脓液既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施！典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。肝穿刺引流阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿病史约半数有肠阿米巴病史多数有近期腹部化脓性感染或败血症史症状体征多数起病缓慢，肝肿大及局起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝限性压痛较明显，单发右叶脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为脓肿多见，常见胸膜反应多发性、形小，胸膜反应少见黄疸少见脓液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长可能找到阿米巴滋养体，细菌培养偶见阳性阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别治疗1.病原治疗甲硝唑首选氯喹依米丁疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选★为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。2.肝穿刺引流对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。每3～5天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。3.手术引流内科治疗效果不好，已穿破或有穿破危险的阿米巴肝脓肿。外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。护理诊断1.疼痛2.体温过高3.营养失调护理措施（一）一般护理1.隔离和消毒：消化道隔离2.休息与活动：卧床休息3.饮食与营养：给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。4.病情观察（二）对症护理1.高热的护理2.疼痛者的护理腹部热敷以解痉，遵医嘱使用解痉止痛药。（三）心理护理（四）健康教育谢谢！