PICC的使用和维护

经外周中心静脉导管（PICC）使用和维护内分泌血液科吴丽萍1.PICC是什么样的导管？2.哪些患者可以使用PICC？3.PICC的维护包括哪些方面？善于思考学习目标•了解PICC的概述•了解PICC置管的适应症和禁忌症•掌握PICC置管后的维护定义经外周插管的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，简称PICC）：由外周静脉穿刺置管，其导管尖端定位于上腔静脉的中心静脉导管。•是一种经外周静脉途径置管至中心静脉的导管。•导管采用高等级硅胶材料，非常柔软。•导管全长放射显影，末端更有特殊显影标记，便于确定导管位置，保证安全。PICC管特点类型PICCCVC血管选择外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺技术B超盲穿置管位置外周置管躯干部位置管并发率穿刺成功率高、危险小穿刺并发症危险(气血胸）留置时间数月至一年短期留置应用稳定状态静脉输液急重症、大手术感染率低（2%)高（26%)保护患者外周血管病人舒适，便于护理留置时间长,保持治疗通道“生命线”置管后导管相关性感染率低降低总治疗费用,增加病人满意度PICC优势PICC管的适应症1.有缺乏外周静脉通道的倾向2.需输注刺激性药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.同样适用儿童PICC管的禁忌症1.不能确认外周静脉2.病人的顺应性差3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.有严重的出血性疾病5.上腔静脉压迫综合征解剖图头静脉肘正中静脉贵要静脉首选哪侧？哪条血管？为什么？上腔静脉首先：贵要静脉，左手，成功率↑、并发症↓。置入长度45-48cm体位：仰卧位PICC临床常见并发症及处理机械性静脉炎漏液/出血红肿/血肿血栓性静脉炎导管堵塞导管相关性感染机械性静脉炎临床表现原因处理发红肿胀疼痛穿刺时对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应抬高患肢，握拳运动芒硝外敷33%硫酸镁湿热敷喜疗妥外涂红外线治疗红肿/血肿症状及体征原因预防措施穿刺点渗血剧痛肿胀麻木皮肤冷，有斑纹出血异常抗凝治疗创伤性穿刺用药史实验室结果避免“钩鱼”探针加压加压敷料固定第一个24小时纱布止血剂测量：肿胀位置机械性静脉炎原因导管易位药物沉淀维护不当胸腔内压力高凝状态对症处理脉冲冲管正压封管导管末端位置正确溶栓治疗发现问题输液泵高压报警输液速度减慢导管内沉淀物导管堵塞负压方式使完全堵塞的导管再通（一）尿激酶30ml空注射器负压方式使完全堵塞的导管再通（二）保留20分钟尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加10mL生理盐水，相当于10000u/ml脲激酶。20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三）血栓性静脉炎病因症状处理血管壁受损或炎症血流速度减慢血液高凝状态较难诊断，大多数没有临床症状造影检查抗凝治疗溶栓治疗拔除导管导管相关性感染表现相关因素感染处理血培养结果炎症化脓穿刺点导管接头静脉用药停止输液抽取血培养暂时保留导管葛兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、假丝酵母抗生素治疗拔管要求接触PICC的护理人员必须具备有关使用和维护导管的知识与能力PICC置管后的维护第一天护理带管出院宣教十天内护理常规维护一、PICC置管后第一天护理渗血渗液穿刺点的观察X片：导管位置确定过浅：外渗（外周导管）定位：T5-T7上腔静脉过深：心律失常（右心房）24小时内注意事项避免弯曲肘关节患肢制动6小时处理:藻酸盐置管后24小时内适当加压包扎无菌纱布藻酸盐二、PICC置管后十天内护理1.护理：(1)病情观察：臂围？肿胀？疼痛？穿刺点？体温？臂围测量：每天测量位置为肘横纹上10cm注意前后比较(2)换药：第一天必须换药(3)红外线灯照射：3天内BID(4)预防静脉炎：喜辽妥外涂，3-4次/d。PICC置管后十天内护理2.健康教育：(1)可握拳松拳的动作，握弹力球？。(2)避免提重物(3)穿衣时先穿患侧再健侧，脱衣时反之。(4)睡眠时可用软枕垫高手臂。★有出血倾向病人，伤口停止出血前减少活动。Plt20*109/L三、PICC置管后的常规维护•PICC置管后自我护理•PICC置管后维护要点•PICC拔管注意事项一、PICC置管后的健康教育1.保护措施：可以淋浴；禁止盆浴、游泳。洗澡前：保鲜膜保护洗澡后：检查内容2.日常生活：避免提重5kg以内、举高、用力甩膀活动。避免反复屈肘，造成血管壁的损伤。★带管活动屈肘时注意导管是否打折。3.不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，以防血液返流造成导管堵塞。4.衣服的袖口不宜过紧，尤其在冬天穿脱衣服时，应防止把导管带出。5.当剧烈咳嗽、便秘等胸腔压力增高时，会使血液返流入导管内，为了避免血液返流引起的导管堵塞，可将置管侧手臂抬高，减少返流，及时冲管。PICC拔管注意事项•拔管后患者应平卧30分钟•局部按压30分钟•观察患者有无头痛、头晕、面色苍白等症状•拔管后24h内用无菌纱布覆盖伤口以免发生静脉炎•检查拔出导管末端是否完整，并测量长度★拔除导管需由置管资格的护士或高级责任护士执行，禁止学生及新护士执行。PICC置管后维护要点维护的重点保证导管的通畅脉冲冲管正压封管标准维护：治疗间歇期每周一次冲管每次静脉输液前、给药后有配伍禁忌药物之间每次输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳、粘滞性液体后三向瓣膜式PICC三向瓣膜的特点：负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险三向瓣膜的结构，决定了PICC用生理盐水冲管即可！脉冲跟直冲的比较三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管维护的第一步：正确的封管•封管的正确步骤：SAS•S生理盐水A药物S生理盐水禁止使用10ml以下注射器建议使用20ml以上注射器PICC能承受的压力冲管时的压力应低于95—125psi注射器压力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60★压力单位：磅/平方英寸（Psi)PICC导管使用过程：入院时建立《中心静脉导管护理记录单》，每次PICC换药时需要测量臂围，并发症的出现时间、症状和处理方法、效果需要记录。★每班交接班时需要查看患者PICC置管侧上肢肢体有无渗血渗液、肿胀、疼痛及换药时间。四、携带PICC导管患者出院指导日常生活指导（1）可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度用力、提重物、柱拐.注意衣服袖口不宜过紧日常生活指导（2）睡眠时，注意不要压迫穿刺之血管；更衣时，不要将导管钩出或拔出；穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时，先脱健侧再脱患侧衣袖；肘部关节避免剧烈运动日常生活指导（3）注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害。适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症发生。回家可以准备2张敷贴备用。定期到当地医院进行导管的维护。发现以下情况请及时来医院就诊1.发现穿刺点及周围皮肤有分泌物、瘙痒、皮疹、红、肿、热、痛等异常情况。2.遇透明敷料污染、卷边、潮湿等导致不完全脱落。3.发现导管内有血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况。4.穿刺点渗血，按压无效。5.发烧大于38摄氏度。6.置管侧手臂水肿，臂围增加超过2厘米。★患者出院时必须签署《PICC带管出院知情同意书》静脉治疗门诊就诊发生紧急情况的处理假如导管断裂或破损，在导管断裂上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固定。打电话到医院并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到医院。文献参考[1]张燕.耐高压注射型PICC与三向瓣膜式PICC的临床应用比较.护理研究.2012，8(404):2265[2]姚晖,朱建英.PICC专科护士理论知识体系的构建.中国护理管理.2013,13(3):16-19[3]王倩.PICC日常维护手册的应用.现代护理.2013，9[4]赵林芳,叶志弘,朱陈萍,袁玉华.标准化配置换药包用于预防PICC导管相关性感染的效果观察.中国护理管理.2013，13(8):45-46[5]李琼,邓娇燕.巧用医用输液贴保护PICC导管末端.护理实践与研究.2014，11(2):69总结：•PICC管的特点？置管血管选择？经外周的中心静脉导管、管尖结构？三条血管（首选贵要，why？）•PICC置管的适应症？•PICC置管后的维护最常见并发症有哪些？观察处理？正确封管(注射器选择？脉冲原理？）健康教育要点，如肢体活动？洗澡？出院后维护？患者女，40岁，诊断为：急性非淋巴细胞白血病，左上肢留置单腔PICC置管一条，遵医嘱于今日出院。请问：患者携带PICC导管出院，作为管床护士，应如何做好出院宣教？