公疗流程培训-持卡就医和费用报销流程

主要内容已发卡人员就医、报销流程未发卡人员就医、报销流程手工结算报销流程病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》社保卡：红名单：享受医疗保险待遇人员名单诊疗费按2元定额纳入报销范围。社保卡病历手册病历手册社保卡门诊票据\社保卡其余费用患者现金交纳急诊未持卡、单位欠费、手工报销期间、补换卡期间、异地就医能够采集信息的，及时采集并上传先支付，后追回48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统向经办机构进行费用申报入库成功数据：打印《申报表》市级参保人经办机构申报结算明细表;结算数据。医疗机构门诊收据;转诊单支付（拒付、追回）明细表社保卡病历手册\其余费用患者现金交纳入院当日使用社保卡为其进行入院登记向经办机构进行费用申报市级参保人经办机构申报结算明细表;结算单;清单;结算数据;外院检查治疗证明;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表医疗机构结算单;清单;收费票据;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表社保卡病历手册\社保卡其余费用患者现金交纳首次审批参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。社保卡病历手册\其余费用患者现金交纳入院当日使用社保卡为其进行入院登记社保卡病历手册\其余费用患者现金交纳社保卡市级参保人经办机构申报结算明细表;住院费用清单;结算单;结算数据;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表医疗机构处方底方;门诊收据;住院费用结算单;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表未发卡参保人员•持《新发与补（换）社会保障卡证明》就医•个人全额垫付•事后手工报销就医手工报销流程文件依据:《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）以下情况可进行手工报销:参保后未发卡参保人员急诊未持卡单位欠费手工报销期间就医补换社保卡期间就医异地就医单位补充医疗保险二次支付单位报送纸介材料区县经办机构接收、审核、结算及支付费用单位在2个工作日内将社保卡返回给参保个人。门(急)诊费用的报销经办机构接收的材料：1、社保卡;2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单;6、急诊诊断证明;7、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）》;8、《北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表》;9、报盘文件。经办机构向单位提供的材料：•北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表;•北京市医疗保险手工报销费用审批表。市级参保人经办机构+审核表(单位补充医疗保险);费用明细表;报盘文件医疗机构处方底方(急诊);收费票据;检查、治疗费用明细;转诊单;急诊诊断证明社保卡;手工报销审批表;手工报销结算支付明细表市级单位（社保所）+社保卡;(低保证明)住院类费用的报销普通住院费用1、社保卡2、住院费用结算单;3、收费票据;4、出院诊断证明;5、北京市医疗保险转院单;6、外院检查治疗证明;7、北京市医疗保险费用全额结账证明。急诊留观费用1、社保卡2、处方底方;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、急诊留观证明;6、北京市医疗保险转院单;7、北京市医疗保险费用全额结账证明。门诊特殊病费用1、社保卡2、处方底方;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险费用全额结账证明家庭病床费用1、社保卡2、处方底方;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、诊断证明;6、北京市医疗保险转诊（院）单;7、北京市医疗保险费用全额结账证明异地住院医疗费用1、社保卡2、住院费用结算单;3、收费票据;4、外埠定点医疗机构的出院诊断证明;5、转诊转院单;6、外院检查治疗证明。以上住院类医疗费用均须由单位提供《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）》、《北京市基本医疗保险手工报销医疗费用明细表》;报盘文件。涉及起付线减半政策时，应提供《北京市城市居民最低生活保障金领取证》复印件。市级参保人经办机构+审核表(单位补充医疗保险);费用明细表;报盘文件医疗机构结算单(清单;处方底方);收费票据;出院诊断(急诊留观)证明;转院单;外院检查治疗证明;全额结账证明社保卡;手工报销审批表;手工报销结算支付明细表市级单位（社保所）+社保卡;(低保证明)北京市门诊收费专用收据（普通门急诊）实时结算：★2007010123456701234567上传No：个人（单位）：财No项目名称规格单位单价数量金额收费等级项目名称规格单位单价数量金额收费等级实时结算的在单据左上角标记：★北京市医院端外挂接口结算版本（版本号）打印版本（版本号）注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。北京市门诊收费专用收据（家庭病床/急诊留观/门诊特殊病/计划生育手术费）实时结算：★2007010123456701234567上传No：个人（单位）：手册号：财No项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其它挂号费诊疗费人民币（大写）人民币（小写）：收费员NO.日期其中：医疗保险范围内金额费用起止日期医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付金额其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付金额退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二单位补充医疗保险支付金额残疾军人补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互指资金（住院）累计支付个人帐户余额申报区县：定点医疗机构收费签章：年月日*程序版本：北京市医保医院端业务组件结算版本打印版本注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区（县）：申报时间段：至申报批号：单位：元(保留两位小数)序号上传批号总费用交易笔数申报支付金额个人现金支付小计大额互助资金（门诊）支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）12本页合计本次合计说明：1.交易笔数：申报时段内入库成功数据2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表医疗机构编码：医疗机构名称：审核区县：单位：元（列至角、分）序号申报批号申报日期交易笔数申报总金额支付医疗费用拒付(追回)金额小计支付金额小计门诊大额支付公费医疗单位补充保险支付补充保险支付军残补助支付个人账户支付金额医保支付日期：北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表医疗机构编码：医疗机构名称：审核区县：单位：元（列至角、分）序号申报批号姓名交易流水号费用总金额项目名称单价数量拒付(追回)金额拒付(追回)原因医保支付日期：北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称定点医疗机构编码申报区(县)单位:元(保留两位小数)序号患者姓名医疗参保人员类别公民身份号码社保卡/手册编号总费用申报支付金额个人现金支付费用差小计统筹基金支付大额互助资金(住院)支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付(1)(2)(3)(4)（5）(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)（13）(14)123本页合计本次合计注:“费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12)联系电话经手人年月日(5)=(6)+(13)+(14)定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制特留家（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（家庭病床或急诊留观或门诊特殊病）实时结算：★上传No：个人(单位)：社保卡号：No.项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其他挂号费诊疗费人民币（大写）￥：其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二公费医疗单位补充保险支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金[住院]累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额申报区(县)：定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）特留家北京市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单病种）定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码：社保卡号：姓名性别年龄医疗参保人员类别病案号工作单位费用发生时段至共计[天]费用总额日均额床位费总额05**其中住院床位明细名称单价数量金额医保内医保外护理费总额11**其中住院护理明细名称单价数量金额医保内医保外诊疗费总额06**-0601-0603其中诊疗明细名称单价数量金额医保内医保外药费总额01**+02**+03**其中西药费01**其中中成药费02**其中中草药费03**………………………………总金额个人应付金额特留家（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡号：医疗参保人员类别：申报区县：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐日期：入院日期：出院日期：共天项目金额项目金额项目金额项目金额床位费病理费特殊治疗费取暖费护理费检查费手术费陪床费诊疗费放射费麻醉费其他西药费超声费材料费中成药普通治疗费人工器官中草药输血费接生费化验费吸氧费婴儿费合计(小写)：合计(大写)：预交金额补交金额退费金额中途结算金额其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二公费医疗单位补充保险支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金[住院]累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）手医保支付日期：北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：审核区（县）：单位：元（保留两位小数）序号交易流水号姓名卡号/手册号医疗保险参保人员类别交易日期申报总金额支付医疗费用个人帐户支付拒付(追回)金额支付金额小计统筹基金支付大额互助资金(住院)支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付总计北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回）明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：审核区（县）：单位：元（保留两位小数）序号姓名打包日期交易流水号费用总金额项目名称单价数量拒付(追回)金额拒付(追回)原因注：项目名称为“汇总项目”的记录，指交易被全额拒付。特留家北京市医疗保险费用全额结账证明定点医疗机构：姓名性别年龄公民身份号码人员类别出入院日期社保卡号业务类