18慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉及胸廓的病变引起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。肺组织或肺动脉胸廓的病变肺循环阻力肺动脉高压右心衰竭一概念★二病因,病理1肺（支气管-肺疾病）最多见，慢支并肺气肿80%~90%；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。2胸（胸廓运动障碍性疾病）3血管（肺血管疾病）4其它睡眠呼吸暂停各种病因作用肺动脉高压右心室肥厚和/或扩大心衰三发病机理肺小动脉狭窄肺动脉压力升高右心室肥大四临床表现原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。按其功能的代偿与否分为两期：1肺、心功能代偿期（缓解期）：2肺、心功能失代偿期（急性加重期）：A.呼衰B.心衰一、肺、心功能代偿期（缓解期）（一）肺部原发疾病表现咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。（二）肺动脉高压和右心室肥大①肺气肿征②右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。③肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，P2A2，P2亢进，第二心音分裂。④肺原发病二、肺心功能失代偿期（急性加重期）（一）呼吸衰竭气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。PaO2(60mmHg)和（或）PaCO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现1、低氧血症：PaO28Kpa(60mmHg)表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。手指部紫绀(指甲床最明显)正常紫绀2、二氧化碳潴留：PaCO26.67Kpa(50mmHg)表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。3、CO2麻痹状态：A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。4、肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。分级：分为三级：1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。（二）心力衰竭右心衰为主。主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。。体征：①颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流②肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿③奔马律、心律失常，心率增快。④少数休克、肺水肿、全心衰。六辅助检查1、X线检查◆胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征◆肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张，横径15mm；2、右下肺动脉横径/气管横径1.07；3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；4、右心室增大征，心尖上翘。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)2.EKG电轴右偏RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜13、超声心动图检查1、右心室流出道内径（30mm）；2、右心室内径（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干增宽；6、右心房增大。4、血液检查：红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加，血小板明显下降时应警惕DIC。5、血气分析：低氧血症、高碳酸血症。七诊断和鉴别诊断（一）.诊断标准慢性肺胸疾病肺动脉高压右心室肥大右心衰表现肺心病诊断根据我国修订的“慢性肺心病诊断标准”◆慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；◆肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现◆ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。鉴别诊断◆冠心病◆风湿性心脏病◆原发性心肌病原则★：1分期施治、防治结合。2急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为辅。积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础。3缓解期：预防为主。治疗口诀：吸氧通气抗感染，强心利尿扩血管，水电平衡纠酸碱，营养护理多锻炼。一、急性加重期治疗原则◆氧疗◆控制感染◆控制心力衰竭◆控制心律失常◆抗凝治疗◆加强护理工作1、氧疗：是肺心病急性加重期住院患者的基础治疗.氧合水平PaO260mmHg或SaO2,90%即可.可经鼻导管或面罩吸氧.吸氧浓度吸氧方式机械通气2、控制感染◆由于多数肺心病急性加重期系由细菌感染诱发(25%被认为是病毒),故抗感染治疗在肺心病急性加重期是有效的.◆抗生素的选择3、控制心力衰竭◆肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。◆但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。（1）、利尿剂◆作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。◆原则：选用作用轻、小剂量的利尿剂。◆方法：氢氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多时加10%KCl10ml3次/日重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po◆副作用低钾、低氯性碱中毒痰液粘稠不易排出血液浓缩（2）、正性肌力药◆肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常◆原则：剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。◆方法：毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。◆注意—不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快。—纠正缺氧，防止低钾。◆应用指征—感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人—以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人—出现急性左心衰者。（3）、血管扩张剂◆减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。◆在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用◆钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。4、控制心律失常◆肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失；◆如持续存在，可选用抗心律失常的药物。5、抗凝治疗◆肺心病患者红细胞增多，血液粘稠度增加，尸检发现大多数有肺小动脉原位血栓形成。◆肝素50—100mg，须监测出、凝血状态低分子肝素5000IUIHbid.应用5—7天。6、加强护理工作二、缓解期的康复治疗1、教育2、长期家庭氧疗3、中医4、预防感冒、及时控制感染5、改善心肺功能并发症1、肺性脑病2、酸碱失衡及电解质紊乱3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC预后◆多数预后不良，病死率约在10%--15%◆经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。预防预防引起本病的支气管炎、肺和肺血管等基础疾病1、戒烟2、防治诱发因素3、卫生宣传教育谢谢