腺病毒肺炎

腺病毒肺炎一、病因二、临床表现三、并发症四、诊断五、治疗六、后遗症目录腺病毒肺炎是小儿时期严重的肺炎之一，20世纪50、60年代，我国北方曾有大的流行。其病死率可高达10％。腺病毒下呼吸道感染存活者有14％～60％可遗留不同程度的肺后遗症。而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多，在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62％为严重的肺感染如毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14％有永久性肺损害，病死率为34．5％。一、病因腺病毒已知腺病毒有41个血清型别，其中很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察，均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹并发肺炎的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。最近白求恩医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了基因组型的分析，证明7b多导致重症肺炎。腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3、7、11、14、21这一组，均能凝集猴红细胞。一、病因—腺病毒二、临床表现（1）起病：潜伏期3～8天。一般急骤发热，往往自第1～2日起即发生39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病例最高体温超过40℃。（2）呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状较不明显。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋（具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难）及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第3～4日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周），无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊；有继发感染时则为混浊液，其白细胞数多超过10×10/L。1.症状二、临床表现1.症状（3）神经系统症状：一般于发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。（4）循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般不超过每分钟160次，重症多在160～180次，有时达200次以上。心电图一般表现为窦性心动过速，重症病例有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压，个别有1～2度房室传导阻滞，偶而出现肺性P波。重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也有脾肿大。二、临床表现1.症状（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、发高热而影响了消化功能。（6）其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。2.病程二、临床表现本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。热型不一致，多数稽留于39～40℃以上不退，其次为不规则发热，弛张热较少见。轻症一般在7～11日体温骤降，其他症状也较快消失，唯肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6病日以后每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15日退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2日后再下降至正常。肺部病变的恢复期更长，需1～4月之久，3～4个月后尚不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张。三、并发症在腺病毒肺炎病程中，可并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：①于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；②痰为黄色或淘米水色；③身体其他部位有化脓灶；④出现脓胸；⑤X线检查出现新的阴影；⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。三、并发症在重症腺病毒肺炎的极期（第6～15病日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。本症经初筛试验、筛选试验及确定试验以肯定诊断。初筛试验以粪便潜血试验阳性及血小板计数减少为重要指标；肯定诊断则以血小板减少、纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长三项中两项异常或鱼精蛋白副凝试验（三P试验）、乙醇胶试验及优球蛋白溶解时间三项中一项异常为准。三、并发症长春白求恩医大发现重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，随着心肌缺氧、水肿的消除，其恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。四、诊断1.实验室诊断（1）病毒分离法特异性强，结果可靠，没有假阳性，作为一种标准检测方法已被公认。用细胞培养方法分离病毒不仅可以根据细胞病变(CPE)观察其致病性，还可以达到直接扩增病毒的目的。但是阳性率很低，灵敏度欠佳，成本高，且传统的病毒分离方法需一定的设备条件，操作繁杂，并且受细胞状态、标本保存和运送等诸多条件影响，费时长，一般需要1～2周才能观察到病变，不能提供快速的病原学诊断，不利于及时指导临床治疗。（2）免疫荧光法采用鼻咽部抽吸物进行快速诊断ADV抗原。具有敏感、快速、准确等优点。免疫荧光快速诊断技术为近年来我国广泛采用的快速检测的标准方法。四、诊断1.实验室诊断（3）ELISA方法检测ADV抗原、抗体操作简单、快速、特异性强，有助于临床对疾病的早期明确诊断，结果判定用简单的分光光度计，客观准确，3～4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，亦优于血清学技术，适用于流行病学调查。IgM产生早于IgG，有利于早期诊断，IgG产生稍晚，虽不能早期诊断，但相当一部分在7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。（4）聚合酶链反应—PCRPCR方法比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏感。PCR方法还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，更可以为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。另外PCR与限制性片段长度多态性(RFLP)技术、原位杂交(工SH)技术、免疫荧光技术等结合应用，也为临床腺病毒检验技术的发展开辟了广阔的前景。四、诊断1.实验室诊断（5）PCR—ELISA将ELISA技术与PCR技术结合，操作简便的ADV一DNA检测方法。PCR-ELISA方法对于低水平ADV-DNA复制有较高检出率，并能检出潜伏的含量极低的ADV-DNA。具有高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化，避免了主观因素的影响。四、诊断2.X线检查X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病后6～11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个肺叶。病变吸收大多数在第8～14天以后。有时若病变继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。四、诊断3.胸部CT影像表现肺内表现以多肺叶受累的肺实变为主要特征，其中团簇状影尤为突出，此类团簇状影有较明显的特征性，常密度较高、边缘模糊、强化均匀。肺外表现以胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。四、诊断3.胸部CT影像表现四、诊断四、诊断五、治疗一般治疗从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体人量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。五、治疗1.三氮唑核苷为一种强的单磷酸次黄嘌呤核苷(IMp)脱氢酶抑制剂，抑制Mp，从而阻碍病毒核酸的合成。具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。2.更昔洛韦在体内可被转化为三磷酸更昔洛韦(GCV一TP)，通过竞争性抑制三磷酸脱氧鸟苷嵌入延伸的病毒DNA聚合酶;GCV一TP释放焦磷酸后，单磷酸更昔洛韦嵌入病毒DNA链的末端，减缓病毒的复制。与病毒唑不同，更昔洛韦不是单纯的DNA链终止剂，它抑制病毒的DNA的合成，并通过减缓病毒DNA的延伸而抑制病毒的复制。五、治疗3.干扰素干扰素是一种广谱抗病毒药。当病毒感染后，机体产生干扰素的能力下降，加用外源性干扰素可增强抗病毒能力。给药方法包括肌肉、静脉、皮下注射、雾化吸入和滴鼻，对多种病毒性疾病均有疗效，可显著缩短病毒排出时间，且副作用小。它可抑制病毒进人细胞内，并阻断病毒的蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成。还抑制病毒颗粒的装配，使病毒繁殖受到抑制;同时具有免疫调节作用，增强吞噬功能以及T细胞、B细胞的免疫功能。使用小剂量干扰素可增强免疫功能，促进抗体的合成，并可启动自身干扰素的产生，增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性作用来达到治疗目的。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感，而有些则很敏感，如ADV7d对干扰素敏感，‘6，毒力强的7b对干扰素敏感性较差，而毒力相对弱的3工对其敏感性较强。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。五、治疗可能起到支持作用丙种球蛋白是由人体淋巴系统的B细胞产生的蛋白，是人体免疫系统的主要效应分子。静脉注射丙种球蛋白既有明显的抗病毒、抗细菌作用，又有广泛的免疫调节作用。治疗后复查免疫功能均明显增强，提示其治疗效应可能是丙种球蛋白具有免疫调整作用，使低于正常的免疫功能恢复正常的结果。静脉应用丙种球蛋白可使全身感染的疾病严重程度改善，受损脏器的个数减少，休克发生率、病死率下降。ICU的住院天数和呼吸机应用天数缩短。国内外研究表明，早期静脉应用丙种球蛋白加其他综合疗法可使病毒性疾病早期得到控制。应用大剂量丙种球蛋白可调节腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，从而促进疾病恢复并改善其预后。4.输血、输血浆或应用丙种球蛋白五、治疗注意继发细菌感染的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗，例如金黄色葡萄球菌感染用新型青霉素、先锋霉素等；大肠杆菌用氨基苄青霉素等治疗。五、治疗肾上腺皮质激素曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。六、后遗症腺病毒下呼吸道感染存活者有14％～60％可遗留不同程度的肺后遗症。而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多，在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62％为严重的肺感染如毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14％有永久性肺损害，病死率为34．5％。腺病毒肺炎常遗留的后遗症为：闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。随着诊断技术的提高，对腺病毒肺