应激性高血糖课件

危重患者应激性高血糖的治疗与护理干三科：韩京超血糖平衡的调节胰岛β细胞胰岛α细胞应激性高血糖的概念EBDCA严重创伤急性心肌梗死脑血管意外严重的感染大手术以高血糖为特征的糖代谢紊乱易被忽视糖原迅速消耗,葡萄糖利用障碍应激急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症昏迷应激性高血糖的诊断无糖尿病史者入院后随机测定两次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断。激素作用细胞因子胰岛素抵抗其他应激性高血糖发病机制1.激素作用当机体发生应激时，神经内分泌的主要改变:下丘脑--垂体--肾上腺皮质轴和交感--肾上腺髓质系统的强烈反应，糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等激素释放明显增多，使血糖升高。某些反调节激素使脂肪组织的脂肪分解和骨骼肌的蛋白分解作用增强，使糖异生的底物如乳酸、丙酮酸和甘油增加，促进肝脏葡萄糖产生增多并加速肝糖原的分解，直接增强交感神经介导的糖原分解作用，最终导致了血糖的升高。2.细胞因子某些细胞因子（TNF-a、il-1、iL-6等)的作用亦可以使血糖升高。如TNF-a可能间接刺激反向调节激素的分泌或直接作用于胰岛素受体信号转导途径、影响葡萄糖运载体的功能，亦或导致血游离脂肪酸增高等途径而使血糖升高。3.胰岛素抵抗(3)靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。(2)靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。(1)胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,需超常量胰岛素才能引起正常量反应。胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，有下列三种形式4.其他因素危重症患者蛋白质分解加速，大量氨基酸进入肝脏刺激糖异生，使血糖升高。危重症患者往往对葡萄糖的利用减少，使血糖升高。肠内和肠外营养提供过多的热量，静脉输注糖均可引起高血糖。另外糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂也可引起高血糖。例如：儿茶酚胺（抑制胰岛素分泌）、类固醇（肾上腺皮质素）、环孢霉素、生长激素（抑制外周组织摄取和利用葡萄糖）、利尿剂、蛋白酶抑制剂。应激性高血糖对机体的损害1.影响体液平衡：危重症患者多伴有水、电解质平衡紊乱，而应激性高血糖可产生渗透性利尿，加重高钠血症和高渗性脱水等，并进一步加重钾的转移和排出，增加高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒发生的可能性。2.损伤靶器官：脑组织损伤、肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)3.加剧炎症反应和内皮损伤，研究表明，血糖升高后可加剧炎症反应程度以及血管内皮的损伤。4.损伤免疫功能：据报道，当血糖达11．12mmol/L后，白细胞趋化、粘附与吞噬功能降低，杀菌活性受损，损害了天然免疫系统对感染源的抵御功能，抑制调理作用。机体的免疫功能降低感染应激性高血糖减少机械通气时间改善危重病人预后降低死亡率大量的临床试验及资料表明：对于危重患者来说，严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率控制应激性高血糖的意义应激性高血糖的治疗•原发病是应激反应的根源，正确处理原发疾病能减轻机体应激程度，减少应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇的释放，从而降低血糖水平。1.积极控制原发病•高血糖是营养支持的主要障碍，高血糖本身可以引起胰岛功能损害；肠外营养也是高血糖的一个危险因素；对可能引起高血糖的严重应激病人，提倡低热量营养支持。有研究表明，短时间低氮、低热量PN并不影响病人的累积氮平衡，却可减少感染等。2.正确的营养支持应激性高血糖的治疗•客观、准确、多点监测血糖，能尽早发现高血糖，反映高血糖的程度及持续时间。高血糖指数能很好地反映危重患者的血糖水平，其与预后的关系密切。3.血糖的监测•应用胰岛素控制血糖可以降低危重病人病死率,减少并发症。4.强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗的作用机制•危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢。•胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。《中国误诊学杂志》2004年10月第4卷第10期分类FBG2hFBG死亡率强化治疗组6.1±0.58.0±0.64常规治疗组13.1±0.313.8±0.77P值＜0.01＜0.01＜0.01（闫春良赵呈恩北京航天总医院加强医疗科）血糖及死亡率比较强化胰岛素治疗方案1)早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins。2)3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射时加人长效Ins混合注射。4)应用胰岛素泵、注射泵。应用短效胰岛素控制血糖水平指南初始剂量：初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入维持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入维持强化胰岛素治疗血糖的监测对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。危重患者建议控制在接近6.1mmol/L.应用短效胰岛素控制血糖水平指南胰岛素泵入维持剂量的调整血糖胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不变不变6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0•低血糖处理•＜3.3mmol停止输注胰岛素，静推20-30ml50%GS。•每半小时查血糖直到达到或高于5.2mmol/L。•重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的一半。•处理后仍低于3.8mmol/L，立即通知主管医生给予调整。•疾病的危重程度•药物：如糖皮质激素、生长抑素等。•液体输入速度：胃肠外葡萄糖输入速度与血糖水平成正比。外源性葡萄糖输注速率在5mg／kg·min（约6.7g／kg·d）时可最大程度抑制肝的葡萄糖产生，同时外周组织对葡萄糖氧化利用率最高。•营养制剂的应用：12-16h匀速输入。影响胰岛素治疗的因素强化胰岛素治疗中的护理要点①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下。强化胰岛素治疗中的护理要点②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。强化胰岛素治疗中的护理要点④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。