参保人员医疗费报销及IC卡使用有关问题须知

参保人员医疗费报销及IC卡使用有关问题须知一、领到医保卡后如何就医购药与结算（一）参保人员参保登记领到本人医保卡后，发生就诊、就医或购药时，都应持本人医保卡到基本医疗保险定点医院或定点零售药店直接刷卡结算。目前，我市医保定点医院和定点零售药店有39家：1、福清医院（二甲）2、福清市73301部队医院（二甲）3、福清市妇幼保健院（一级）4、福清市中医院（一级）5、福清融强医院（一级）6、福清市第二医院（龙田医院、二乙）7、福清市高山中心卫生院（一级）8、福清市海口中心卫生院（一级）9、福清市宏路中心卫生院（一级）10、福清市东张中心卫生院（一级）11、福清市渔溪中心卫生院（一级）12、福清老年医院（一级）13、福清市医药咨询处门诊部（社区）14、福清市人民药店15、福清市新特药商店16、福清市协联药店17、福清市融城药让18、福清市坤华药店19、福清市宏路怀安堂药店20、福清市渔溪红欣药店21、福清市渔溪益民药店22、福清市江阴利民药店23、福清市华春公司龙田福康医药商店24、福清市华春公司宏路第一医药商店25、福清市华春公司东张第一医药商店26、福清市华春公司融春药店27、福清市华春公司高山第一医药商店28、福清市宜又佳医药商店29、福清市强生医药商店30、福清市老药工药店31、福清市龙田济民药店32、福清市龙田逸康药店33、福清市华春医药有限公司龙田益康药店34、福清市港头利康药店35、福清市港头康松药店36、福清市三山信民药店37、福清市江阴众仁堂药店38、福清市城头延春堂药店39、福建永惠医药连锁有限公司第十分店（二）医保IC卡的使用参保人员领取医保卡后，可在福清市辖区内所有基本医疗保险点定点医疗机构或定点零售药店就诊就医、购药，无论医保IC卡个人帐户内是否有余额，都可以刷卡，也都需要刷卡。1、门诊就医与结算。第一步，参保人员持医保IC卡和医保窗口挂号；第二步，持处方单去就医；第三步，持医生开具的处方估价；第四步，持估价后的处方单或检查单到医保窗口用IC卡结算。注意：若是看特殊门诊病种的，在结算时必须要告诉医保窗口操作人员看的是哪一种特殊病种。2、住院就医与结算。第一步，要持医保IC卡和医生开具的住院材料到医保窗口办理入院手续；第二步，住院就医；第三步，出院时，持医保卡办理出院登记和出院结算。注意：住院期间，只要发生与医保中心费用结算的，必须刷卡结算。3、购药与结算。持卡在定点零售药店购药（目前限购315种医保非处方药）的，第一步，选择药品；第二步，持卡结算；第三步，拿药。4、个人帐户资金查询：参保人员可凭本人医保卡到医保中心和定点医疗机构、定点零售药店查询本人个人帐户资金和医疗费用消费状况。（三）医保卡的管理1、医保卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的电子专用凭证。参保职工就医、购药时必须出示本人医保卡，并接受医疗机构有关人员的核验。2、医保卡由参保职工个人保管，仅限本人使用，不得转借他人或冒用他人医保卡就医、购药，一旦发现应承担相应法律责任。对伪造、冒用者，定点医疗机构和定点零售药店有权扣留其医保卡，并通知医保中心。医保中心有权冻结违规医保卡的使用，并追回违规发生的医疗费用。医保卡冻结期限视情节轻重分别给予冻结3－6月，对冒名骗取医疗保险基金情节严重、数额较大者，移交司法机关处理。3、参保人员医保卡损坏，必须持本人身份证及复印件及时到医疗保险管理中心办理补（换）医保卡。4、参保人员医保卡遗失，必须持本人身份证及时到医疗保险经办机构挂失，挂失期内未找到的，应重新补办理医保卡，不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。挂失有效期为7天。5、医保卡按规定收取成本费。二、门诊特殊病种的确认与就医结算参保人员参保登记后，患有以下病种的，应办理门诊特殊病种确认（一）门诊特殊病种类共有11种，分为甲、乙两类。甲类6个病种：恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗，精神分裂症治疗、门诊危重病的抢救。乙类5个病种：高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。（二）门诊特殊病种的确认1、临床确认。二级（含二级）以上医保定点医院相关专科的副主任（含副主任）以上医师进行临床确认，填写《基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》（表格到医保中心领取）。2、审核确认，由医保中心完成。参保人员需提供：（1）经定点医院临床确认的《基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》；（2）门诊特殊病种诊断的依据材料(如相关病种原始病历、组织学或细胞学或影像学诊断证明书等)；（3）选择就诊医院的空白新病历；（4）本人医保卡。三、异地安置人员如何就医（一）异地医疗管理的范围和对象（1）异地安置的退休人员；（2）户口在福清市但长期在外居住的退休人员（如长期随子女在外地居住等）。（二）异地医疗的登记和管理1、异地医疗的登记在医保中心服务大厅“基本管理科”办理。参保人员办理异地医疗的登记后医保卡予以冻结。办理异地医疗登记手续需要提供以下材料：（1）《参保人员长期驻外或异地安置申请表》；（2）单位证明；（3）安置地户口复印件（居住在外且户口不在福清市的参保人员提供）；（4）居住地居委会证明（长期居住在外地但户口在福清市的参保人员提供）；（5）个人申请（长期居住在外地但户口在福清市的参保人员提供）。2、由本人选择当地医疗保险机构确认的二所定点医疗机构就诊，报市医疗保险管理中心备案。3、提供本人可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄卡卡号或存折账号（103或955开头）。4、异地管理人员情况发生变化（如已返回本地）应申报变更登记。5、异地安置的退休人员每年必须向医保中心提供当地派出所出具的生存证明。生存证明提交时限为每年6月1日至7月31日。（三）异地医疗管理人员医疗费用的程序1、普通门诊的医疗费用由医保中心按年度内个人帐户金额于次年元月发给所在单位或直接转入所提供的可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄帐户。年度内个人帐户已经动用、年末余额在100元以下（含100元）的，个人帐户余额结转次年使用，不办理划转。从2004年开始执行。2、门诊特殊病种和诊疗项目的医疗费用年度内超过1142.4元后每季度结算一次。每季末21－30日向医保中心办理结算。3、住院医疗费用于出院后1个月内向医保中心办理结算。4、办理医疗费用结算应提供资料：（1）本人医疗保险卡；（2）已在医保中心备案的当地定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料（后四项需加盖医院公章）。5、异地参保人员的医疗费用结算在医保中心服务大厅“医疗管理科”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员提供的中国农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。6、异地管理人员在非定点（末在医保中心备案）医疗机构就诊的医疗费用医保中心不予支付。异地安置的退休人员未按时提供生存证明的，暂缓办理其医疗费用结算。福清医保网：咨询电话：85241505福清市医疗保险管理中心二〇〇四年十二月十日机关事业参保人员工伤、生育医疗费用报销须知提示：1、本须知适用范围为国家机关、事业及其参保人员。企业单位职工不适用。2、发生意外伤害（工伤）或生育事故，参保人员无须使用医保IC卡，医疗终结后持有关证件材料到医保中心报销。一、工伤、生育费用的结算程序和办结时限1）用人单位职工工伤，必须报劳动保障行政部门认定。2）女职工生育符合本省计划生育规定的，可享受生育医疗待遇。3）工伤、生育医疗费用由用人单位或职工个人先垫付（不使用医保卡结算），待医疗终结后与医保中心结算。手续齐全的，医保中心受理后20个工作日内办结，将结算款转入参保人员个人农业银行结算帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。二、工伤、生育费用支出范围1）职工工伤、职业病伤害救治期间的医疗费用。2）工伤职工旧伤复发的医疗费。3）伤残职工限于日常生活及生产劳动需要首次安装的康复器具费用（采用国内产品）。4）女职工生育的产前检查费、接生费、住院治疗费和药品费。自费药品、营养药品的药费和医疗服务费由职工个人负担。5）我市现行工伤、生育保险规定的其它有关医疗和康复费用。6）工伤、生育费用支出范围参照福清市城镇职工基本医疗保险规定支付的项目、目录和福州市公费医疗药品报销范围。对符合医疗范围内的费用按实给付。三、工伤医疗费用结算须提供资料1）身份证、医疗保险卡。2）工伤认定书。3）有效医疗费用单据。4）医疗费用总清单。5）长、短期医嘱单（无清单应标明单价并加盖医院章）6）门诊病历及复印件7）疾病诊断证明书8）出院小结9）本人农业银行存折（结算帐号）复印件。四、生育医疗费用结算须提供材料1）身份证、医疗保险卡、结婚证书及出生医学证明。2）女方参保单位证明（计划生育情况）。3）准生证及其复印件。4）有效医疗费用单据。5）住院费用总清单。（加盖医院章）6）医嘱单（无清单的医嘱单应标明价格并提供记帐结帐报单并加盖医院章）。7）出院小结、疾病证明书及门诊病历。8）本人农业银行存折（结算帐号）复印件。五、医疗费用结算工伤、生育医疗费用结算在医保中心服务大厅“医疗管理科”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户。福清市医疗保险管理中心联系电话：85347359基本医疗保险门诊特殊病种确认与报销一、福清市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类。甲类是指恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救。乙类是指高血压、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮五种慢性病的治疗。二、门诊特殊病种确认的程序：1、到医保中心领取《门诊特殊病种确认表》；2、由当地二级（含二级）以上定点医院相关专科副主任医师以上（含副主任医师）填写病情摘要并作出诊断；3、由定点医院医保科（或医务科）审核盖章；4、参保人员或家属填写要选择的特殊门诊就诊定点医院的名称并签名，门诊特殊病种选择的就诊定点医院原则上只能是本市范围内的1至2家医保定点医院，（除确认的医院外，还可以再选一所医院）。5、到医保中心审核确认。确认时需要提供的资料如下：①《福清市职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》；②门诊特殊病种相关病历（记录该病种五次以上）及诊断的依据材料；③所选择的就诊定点医院的新病历一份（作为专用病历）；④本人医保IC卡。6、特殊病种确认必须提供诊断依据如下：1、糖尿病（血糖报告书）；2、慢性心功能衰竭（胸片、心电图及其它相关检查报告）；3、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（组织学或细胞学诊断）；4、器官移植抗排异反应治疗（疾病证明书）；5、结核病规范治疗（相关检查报告、疾病证明书）；6、精神分裂症治疗（疾病证明书）；7、重症尿毒症透析（相关化验报告及疾病证明书）；8、再生障碍性贫血（骨髓象等报告及疾病证明书）；9、系统性红斑狼疮（相关检查及疾病证明书）；10、高血压（记录五次以上血压的旧病历）。三、费用结算：参保人员就医时费用由医院医保窗口收费处直接刷卡结算（应告知医生和窗口操作人员病种名称）。符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计在门诊特殊病种和治疗项目起付标准（2005年为1142.4元）以上的部份由统筹基金按比例支付，在起付标准以下的部分，由个人帐户中或个人现金支付。高血压、糖尿病年度封顶为医保内费用3500元。特殊情况未能刷卡者，医保窗口操作人员应在发票背面注明未刷卡原因，带附方（并划价）或清单及门诊病历原件、复印件、农业银行结算户到医保中心报销。福清市基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法第一条定义：转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医院进行某些项目的临床诊治，诊治完成后还继续在原收治医院住院治疗；转院就医主要指统筹区外转院，指因统筹区内的医院条件所限，需将病人转往上级或专科医院（福州市医保定点医疗机构）住院治疗。第二条统筹区外转院就医要求准备转入的