19抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药医学PPT课件

LOGO第十九章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。抗心绞痛药病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1～5min(15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。抗心绞痛药一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。病变冠状动脉横切面抗心绞痛药心绞痛概述抗心绞痛药典型药物介绍4抗心绞痛药的作用机制心绞痛概述心绞痛是冠状动脉狭窄或痉挛导致冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血缺氧引起的临床综合征。冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素心绞痛概述心绞痛的分类稳定型性心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环O2供O2耗心绞痛的发生机制示意图心肌供氧耗氧----失去平衡心绞痛概述心绞痛的发病原理：血、氧的供需失衡。心室壁肌张力（心室容积）心肌耗氧决定因素心率心肌收缩力冠脉阻力心肌供氧决定因素：冠脉流量灌流压侧支循环心室舒张时间心绞痛概述抗心绞痛药心绞痛概述抗心绞痛药典型药物介绍4抗心绞痛药的作用机制抗心绞痛药按化学结构和作用机理可分为三类：硝酸酯类——硝酸甘油β受体阻断药——普萘洛尔钙通道阻滞药——硝苯地平抗心绞痛药抗心绞痛药的作用机制心绞痛概述抗心绞痛药典型药物介绍4抗心绞痛药的作用机制1.舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，降低室壁张力，降低心脏耗氧量。2.舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环形成而增加心肌供氧。3.减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。4.抑制血小板聚集和血栓形成。抗心绞痛药的作用机制典型药物介绍心绞痛概述抗心绞痛药典型药物介绍4抗心绞痛药的作用机制一硝酸酯类及亚硝酸酯类药典型药物介绍二β受体阻断药三钙通道阻滞药硝酸酯类及亚硝酸酯类药首过代谢明显，不宜口服给药，可舌下含化或使用贴剂经皮吸收。（nitroglycerin）硝酸甘油硝酸甘油在中性和弱酸性条件下较稳定，但在碱溶液中容易水解。硝酸酯类在受到撞击和高热时易发生爆炸，故使用、储存和运输时应注意。硝酸甘油1．舒张全身A、V，降低心肌耗氧量。舒张容量血管→心室舒张末容积↓，心室壁肌张力↓降低前负荷；舒张阻力血管→心室射血阻力↓，心脏作功↓降低后负荷。硝酸甘油【药理作用】2.舒张冠脉、增加缺血区血流量。扩张冠状血管及侧支血管→增加侧支循环→缺血区血流量增加；舒张容量血管→回心血量↓→心室壁肌张力↓→使血液易从心外膜区域向心内膜下流动→缺血严重的心内膜下层血液供应↑。硝酸甘油【药理作用】心脏冠脉解剖特征冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。硝酸甘油非缺血区缺血区对照硝酸酯类对冠状动脉的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管硝酸甘油室壁张力心室容积硝酸甘油药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压↓，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层。硝酸甘油作用机制药物与硝酸酯受体结合→产生NO→激活GC→细胞内cGMP↑→降低细胞内钙浓度→血管平滑肌松弛→舒张血管。特点舒张容量血管＞舒张阻力血管硝酸甘油松弛血管机制Ca2+血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PK鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸甘油临床应用1.控制心绞痛急性发作：高效、速效、舌下含服；对各型心绞痛均有效。2.急性心肌梗塞:早期使用可缩小梗塞范围，静注但不可过量，否则可降低舒张期冠脉灌注压,加重心肌缺血。3.难治性充血性心力衰竭4.高血压危象硝酸甘油不良反应面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥局部全身1.血管舒张反应2.高铁血红蛋白症3.快速耐受性硝酸甘油药物相互作用因乙醇可抑制硝酸甘油代谢，用药期间宜禁酒；与肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；与阿司匹林合用，可使硝酸甘油血药浓度升高，应予注意。片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。约2～5分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。应用时可靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续8～10小时；喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上1～2次，每次0.4mg；注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10％葡萄糖液500ml中静滴，开始为5～10μg/min，以后每隔3～5min增加剂量1次，大剂量时每分钟滴入可超过40微克；硝酸甘油制剂及用法膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作用迅速、性能稳定的特点；软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药面积直径2.5～5厘米，涂药60～90分钟可达最大疗效，可维持4～6小时；贴片：利用一种特殊的制剂工艺，将药储存于贴片之中，贴在皮肤上，药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放速度。用药后1小时可达到治疗效果，在24小时内可维持稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20毫克，但能经皮肤透入体内的只有约5毫克。徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp：硝酸甘油片0.5mg×30Sig.0.5mgp.o.p.r.n.氨氯地平片5mg×30Sig.5mgp.o.q.d.处方分析本处方选药正确但用法错误。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加静脉容积，可减少心脏的静脉回流，减少心室舒张末期容量，降低前负荷，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。而钙通道拮抗剂（CCB）氨氯地平使动脉平滑肌钙内流被抑制，动脉张力和全身血管阻力降低，引起动脉压下降，降低心脏后负荷，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。二者联用比单用其中任何一种有更好的治疗效应；处方中硝酸甘油的用法错误，硝酸甘油口服肝脏首过效应大，生物利用度仅为10％左右，规格为0.5mg的普通片剂宜舌下含服，通过舌下静脉立即吸收，生物利用度可达80％，舌下给药约2～3分钟起效、5分钟达到最大效应。故上述硝酸甘油片用法应改为舌下含服处方分析参考答案又名硝异梨醇，消心痛，1，4:3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯。硝酸异山梨酯（IsosorbideDinitrate）硝酸异山梨酯【性状】【化学名】白色结晶性粉末,微溶于水,易溶于乙醇、氯仿、丙酮。硝酸异山梨酯稳定性较稳定，但在酸、碱溶液中容易水解。撞击和高热时有爆炸的危险，可将其溶解在乙醇中储存和运输。作用有冠脉扩张作用，是长效抗心绞痛药。临床用于心绞痛、冠状循环功能不全、心肌梗死等的缓解和预防。一硝酸酯类及亚硝酸酯类药典型药物介绍二β受体阻断药三钙通道阻滞药β受体阻断药β受体阻断药心肌收缩性心率减慢耗氧血液从心外膜流向心内膜区心率舒张期冠脉灌流增加缺血区的血供改善心肌代谢普萘洛尔(1)减低心肌耗氧量：阻断心β1受体→心率↓，心肌收缩力↓→心肌耗氧量↓。(2)改善缺血区心肌供血：阻断心β1受体→心率↓→心舒张期↑→冠状动脉灌流时间↑→心外膜区域向心内膜下流动血液↑→心肌缺血区供血↑。(3)改善心肌能量代谢：心肌缺血区供氧↑，促进氧合血红蛋白分离。(4)抑制血小板聚集（propranolol）普萘洛尔【药理作用】(1)稳定性及不稳定性心绞痛：对兼有高血压或心律失常者更为适用，不宜用于变异性心绞痛，与硝酸酯类合用可提高疗效，减少药物剂量。(2)早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范围。普萘洛尔【临床用途】课堂讨论患者徐某，男性，65岁，近3个月来，常在劳累、情绪激动时出现胸骨后闷痛，有时放射至左上肢，持续3～5分钟，休息后消失。诊断：稳定型心绞痛问题：1.医生给患者服用β受体阻断药阿替洛尔（一次25mg，一日2次）进行治疗，请问是否合理？2.β受体阻断药治疗心绞痛的机制、优点是什么？3.使用时应注意哪些事项？合理。β受体阻断药阿替洛尔可降低心率，减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善缺血区心肌缺血缺氧，降低心血管事件发生率，从而减少住院次数。此外，β受体阻断药还能有效减少猝死，预防心肌梗死后再梗死的发生。应用注意事项：β受体阻断药突然停药可发生反跳现象，即心绞痛或心衰突然加重，因此服用β受体阻断药应逐渐增加剂量，待病情稳定后再逐渐减少剂量，避免突然停药。课堂讨论一硝酸酯类及亚硝酸酯类药典型药物介绍二β受体阻断药三钙通道阻滞药常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine，心痛定）地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）维拉帕米（verapamil，异搏定）钙通道阻滞药1.降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率↓收缩力。2.增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量；3.保护缺血心肌:↓Ca2+超载。钙通道阻滞药【药理作用】可用于各种类型的心绞痛及心肌梗死，尤适于因冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。钙通道阻滞药【临床用途】又名心痛定、硝苯吡啶、硝苯啶，1,4-二氢-2,6-二甲基-4-（2-硝基苯基）-3,5-吡啶二甲酸二甲酯。NHNO2COOCH3H3COOCCH3H3C123456钙通道阻滞药硝苯地平【化学名】黄色结晶性粉末，几乎不溶于水，易溶于氯仿、丙酮。【性状】（Nifedipine）硝苯地平稳定性遇光极不稳定，降解为硝基苯吡啶衍生物，对人体有害，应避光。作用有较低的首过效应，口服吸收好，作用强度为硝酸甘油的20倍。临床用于预防和治疗冠心病、心绞痛，对顽固性、重度高血压也有疗效。NCOOCH3H3COOCO2N[O]O2NNCOOCH3H3COOCH光NCOOCH3H3COOCON亚硝基化合物有毒，使用生产、贮存及使用均应避光硝基吡啶衍生物吡啶环二氢吡啶环硝苯地平钙通道阻滞药舒张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独应用，对稳定型心绞痛有效。其抗心律失常作用明显，特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者。维拉帕米地尔硫卓作用强度介于上述两药之间，对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用。抗心绞痛药的联合用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小1.迅速救治急性发作立即使用硝酸甘油，改善心肌氧供需平衡，防止急性心肌梗死、心功能不全、心律失常等发生。2.β受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型，钙通过阻滞药，对变异型疗效好。临床选药3.合理配伍提高疗效硝酸甘油与β受体阻断药合用；钙通道阻滞药与β受体阻断药合用。4.选择最佳给药时机稳定型心绞痛在上午易发作，宜早晨用药；变异型心绞痛在休息睡眠时易发作，宜睡前用药。使用长效药物能提高依从性。临床选药课堂活动一患者长期应用普萘洛尔治疗心绞痛1年。剂量自40mg/日，逐渐增至240mg/日，以能缓解临床症状、心率不低于55次为最适宜剂量。医生反复告诫用药期间不可突然停药。患者用药后胸闷、心悸及心前区疼痛症状逐