大学生基本医疗保险门诊医疗报销及

大学生基本医疗保险门诊医疗报销及住院医疗费用结算实施细则（讨论稿）根据省政府办公厅《关于转发国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围指导意见的通知的通知》（赣府厅发[2009]3号）、《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（赣人社字[2009]301号）、市政府《关于进一步推进南昌市城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》（洪府发[2009]9号）、南昌市全民基本医疗保险管理委员会《关于统一组织普通高校大学生参加南昌市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（洪全医管字[2009]5号）文件规定，为切实做好高校大学生基本医疗保障工作，规范大学生普通门诊就医管理和普通门诊包干资金管理,结合各我校实际情况，制定本办法。一、指导原则1、健康公平、公正原则、广覆盖原则2、合理有效控制、避免透支原则3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则4、厉行节约原则5、循序渐进原则二、报销对象参加城镇居民基本医疗保险的在校全日制普通专科学生。三、保险待遇1、每年的9月1日至次年的8月31日为高校大学生的参保和待遇享受年度。大学生在校期间按学年连续参保。因毕业、退学离校等原因终止缴费后停止享受保险待遇。2、建立学校在册大学生学校医务室普通门诊统筹互助基金库，统筹医疗保险互助基金来源由南昌市医疗保险中心按参保学生一个保险年度13.5元/生/年拨付。学校按照每生每年累计报销门诊医疗费不超过？元报销水平，建立个人门诊基本账户和费用使用情况数据库。第二个保险年度视基金库资金积累情况和国家政策，可考虑逐年适当提高报销比例。3、学生已购买商业医疗保险，其在门诊治疗的意外伤害费和住院的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。4、学生在学校医务室就诊时，因病情需要医保乙类药品治疗的（如头孢他啶、头孢克肟、阿奇霉素、左氧氟沙星注射液等），按医保政策规定需要个人先自行支付10%，尔后再按门诊统筹基金71%支付，个人29%的比例规定予以支付。5、下列情况按自费处理（1）对医保限制性规定专科疾病才能使用的药品（专药专病）（如醒脑静注射液限神志障碍）：紫雪（颗粒、胶囊）限高热；参麦注射液限急症、重症用药；羟苯磺酸（多贝斯、昊畅）限糖尿病眼底病变；洛伐他汀（血脂康、阿乐）限高胆固醇血症；替米沙坦（立文）限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死；克林霉素（万可宁）限二线用药；头孢哌酮舒巴坦纳限耐药菌旨起的重度感染等），如确需要使用，而又不在专科疾病之列的；（2）对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗的之外的项目；（3）国家规定的传染病预防接种（自费项目的二类疫苗如流感疫苗）费用；（4）发生重大疫情和群体性突发公共卫生事件（如非典性肺炎、霍乱、食物中毒）和各种急慢性传染病需要专科治疗的（如开放性肺结核的抗涝治疗、病毒性甲、乙、丙型肝炎功能异常需要干扰素治疗等）；（5）门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请外院专家会诊费等。（6）学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费用。（7）寒、暑假期间的异地门诊医疗费用，原则上不安排在统筹范围内报销，国家有专项规定的从其规定。学生异地住院、门诊重症按医疗保险的有关政策执行。6、有下列情形之一的医疗费用，学院统筹医保基金亦不予支付；（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。四、就医管理1、学生普通门诊就医，须统一到学校医务室就诊，外出普通门诊就诊，未经学院医务室签署意见，一律不纳入学校门诊统筹报销范围。2、学生在学校医务室就诊，经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由经治医生向患者本人说明告知，且须由患者本人同意并签署意见。3、为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。4、学生身份的界定学生在校期间，由学校教务处提供在册大专生名册，学工处制作和发放学生医疗卡，学生就诊时须凭学生证、医疗卡和病历到校医务室就诊。医疗卡和病历作为学生就诊记帐和报销的主要凭据，无就医卡和病历就诊一律不予以报销，按全额自费处理。5、就医流程学生在校医务室就诊时，其流程为登记、就诊、记帐、收费、治疗、报销。6、下列情况学校医务室应予及时建议转诊（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制的；（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；（4）可疑发生传染性流行性疾病的；（5）自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。五、门诊医疗费报销办法及定额1、学生发生疾病应先到经南昌市医疗保险事业管理处批准的学校定点医院（含设在学校的卫生所，下同）就医，如需要转院治疗，由定点医院出具证明方可在外就医（急症情况除外）。2、普通门诊医疗补助标准。参保大学生发生的符合规定的普通门诊医疗费用的具体补助比例为：单次门诊费用在15元（含）以下的，全额补助；单次门诊费用大于15元的，补助70%。一个待遇享受年度内最高补助额度为？元。3、在定点医院就医，学校报销70%，个人支付30%。每生每年累计报销门诊医疗费不超过？元，超支部分由学生本人自行负担。4、未通过定点医院同意自行在外就医者，学校报销50%，个人支付50%（按学校教学计划在外实习及学习除外）。5、在定点医院外就医的门诊医疗费，学生自行到校学工处学生医疗保险办公室报销，学生需提供学生证、双处方和医疗费用收据。六、符合报销范围的门诊医疗费用项目1、诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿等（见附表）。2、符合南昌市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。七、费用管理1、学院医务室的收费标准按适当低于南昌市人事劳动保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用。学校医务室要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。2、学校医务室要对每月所收取的医疗费用建立台帐，便于医疗保险部门和审计部门的检查。3、学校门诊统筹医疗基金实行专款、专帐，并由专人负责管理，按医务室实际使用情况由财务每月实行专项拨付，超额不补，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用；4、学校财务每月与学校医务室凭发票或收据每月进行结算一次。八、住院医疗费结算办法1、参加城镇居民基本医疗保险的学生，凭《社会保障卡》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属于个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。2、参保学生因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据、学生证复印件，到校学生医疗保险办公室申报，由校学生医疗保险办公室代理学生到参保的社会保险经办机构办理结算手续。3、参保学生因疾病经门诊紧急治疗后，不需要住院的，其急诊费用根据门诊医疗费报销规定报销，经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。4、经批准转到统筹地区外住院治疗的，只能在非营利性医疗机构住院治疗。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据、转诊转院审批手续、学生证复印件，到校学生医疗保险办公室申报。5、参保学生假期回家（除南昌市以外）或在外实习患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，凭当地医院的出院小结、费用明细清单、有效报销单据以及户籍登记劳动保障所或学生所在学院出具的外出证明，到校学生医疗保险办公室办理申报，由校学生医疗保险办公室代理学生到参保的社会保险经办机构办理结算手续。九、服务管理1、学校医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。2、后勤处负责对学院医务室医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查，经查实确有问题，报学校医疗保险管理领导小组处理。3、门诊及住院医疗费报销时间地点时间：每周二下午上班时间地点：校学工处学生医疗保险办公室。十、其他事项1、学生在校期间的各种体检费一律自理。2、凡报销单据、病历、处方有弄虚作假或涂改者，以及不符合病情用药者，除不予报销外，并根据情节轻重给予纪律处分。3、凡在集体、个体诊所就诊及药店购药者，一律不予报销。4、凡属气功、推拿、按摩、美容、验光、装配假眼、镶牙、洗牙、装配假牙、假肢或助听器等各种矫形手术，因打架、斗殴、酗酒、无证驾驶引发交通肇事等造成的伤残所发生医疗费用，一律不予报销。5、不符合城镇居民医疗基本保险有关规定的不予报销。6、就诊医院必须是校区医院或非营利性医疗机构。十一、本规定从二0一0年九月一日起执行。十二、本规定由学生工作处负责解释。学生工作处二0一0年四月五日