22肺脓肿

12肺脓肿（lungabscess）3一、定义肺组织坏死形成的脓腔4症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰X线：含气液平的空腔多发生于青壮年，男女一、定义5病原菌侵入和机体防御机制下降临床分型二、病因和发病机制发病机制病程长短吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿（3个月以上不愈合）6二、病因和发病机理（一）吸入性肺脓肿1.病原体：90%合并厌氧菌感染常见的需氧、厌氧和兼性厌氧菌化脓性链球菌、金葡菌、克雷白杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部7（一）吸入性肺脓肿2.发病机理：意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等）局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦炎、口腔、鼻咽部手术等含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。8（一）吸入性肺脓肿3、好发部位：常为单发性，其发病部位与解剖结构和体位有关吸入物易吸入右肺；仰卧位好发上叶后段或下叶背段坐位时好发下叶后基底段右侧位好发右上叶前段或后段9（二）继发性肺脓肿肺部疾病继发感染邻近器官的化脓性病灶支气管异物阻塞10（三）血源性肺脓肿病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌皮肤外伤感染、痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，形成肺脓肿右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管好发部位：两肺外周部的多发性脓肿11三、病理肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿坏死组织液化破溃部分排出脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收/纤维瘢痕小血管炎性栓塞12三、病理慢性肺脓肿：3个月或更长不能愈合的肺脓肿咯血基础：1.坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织的支持，形成血管瘤，破裂2.肉芽组织的血管较丰富13四、临床表现（一）症状吸入性肺脓肿诱因：多有齿、口咽部的感染灶，手术、受凉、劳累等诱因，有呕吐、吸入异物的病史巨大咽囊细菌性牙周病14（一）症状全身感染中毒症状：起病急骤，突然畏寒、高热，体温高达39-40℃，呈弛张热，伴多汗、头痛，严重者出现谵妄、意识障碍15呼吸系统症状咳嗽、咯痰:于发病的10-14天，突然咯出大量脓臭痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况逐渐恢复正常胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关，如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死（一）症状16血源性肺脓肿1.先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀2.经数日或1-2周后才出现咳嗽、咯痰，痰量不多，极少咯血慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发热、贫血、消瘦等（一）症状17肺脓肿实变体征空瓮音胸膜摩擦音胸水征杵状指（趾）（二）体征18.病因：是末端血液循环及营养长期障碍的结果杵状指（趾）19血常规：白细胞（20.0-30）x109/L，中性粒细胞90%以上，有核左移或中毒性颗粒细菌学检查痰：大量痰，黄色、脓性夹血留置分层病原学：致病菌培养（痰、血）上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织五、实验室和其他检查20X线检查早期：中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小液平面消失，最后仅残留纤维条索影212223定位更准确区别有局限性气液平的脓胸发现较小的肺脓肿发现葡萄球菌引起的肺气囊CT检查242526病灶分布在一侧或两侧散在的多个边缘整齐的球形病灶中央有小脓腔和液平血源性肺脓肿2728纤维支气管镜明确病因和病原学诊断取病理标本引流脓液局部给药29诊断发病前多有诱因典型临床表现血常规：白细胞计数显著增高X-线表现痰、血细菌培养及药敏六、诊断和鉴别诊断30口腔、手术昏迷、呕吐吸入异物突发寒战高热咳嗽咳大量脓臭痰X线浓密阴影中有脓腔及液平血象升高急性吸入性肺脓肿诊断依据31血源性肺脓肿发热不退、咳嗽咳痰中毒症状重静脉吸毒者患心内膜炎X线两肺多发性脓肿痰、血培养、厌氧菌培养皮肤创伤性感染疖、痈等的化脓性病灶12345肛32鉴别诊断细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染33细菌性肺炎肺脓肿热型稽留热弛张热口唇疱疹有无痰量和性状血痰或铁锈色痰脓臭痰,量大x-线肺叶或肺段实变,无空洞和液平片状阴影中有空洞和液平病程有效治疗2周内吸收有效治疗6—8周细菌性肺炎34肺炎35空洞型肺结核肺脓肿结核中毒症状有无痰量少，无臭味量大，有臭味痰抗酸杆菌阳性阴性x-线空洞无液平，常有卫星灶，支气管播散灶（同侧或对侧）空洞有液平，周围有炎性浸润阴影并发化脓菌感染时，又无结核史，先按急性肺脓肿治疗，然后复查x线胸片，显露上述结核特征。空洞性肺结核继发感染36空洞性肺结核37空洞性肺结核好发于上叶的后段及下叶背段，多为多发，急性期为薄壁，大小一致，气液平面少见。慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁规则，可有小的气液平面，常伴有肺纤维化，以上叶明显，肺纹理呈垂柳状，较易诊断38肺癌空洞肺脓肿中毒症状不明显高热寒战明显脓痰量小大空洞特点偏心性，内壁凹凸不平，厚壁，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显急性期大片阴影中出现空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房状（在x线片常显示较为聚集的多发性透光区）内外缘光滑，周围纤维化抗生素治疗疗效差疗效好纤支镜活检痰脱落细胞有癌细胞无支气管肺癌39肺癌40癌性空洞气液平面少见，内壁不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见肺癌41肺囊肿继发感染肺脓肿全身中毒症状轻重感染控制后x线影像边光滑，壁薄（1mm），多呈圆形影，周围肺野清晰壁厚（4—5mm）片状阴影中有空洞和液平既往史有x线参考或肺囊肿病史无（正常胸片）肺囊肿继发感染42肺囊肿43单发性囊肿均表现为类圆形薄壁透光影，囊肿直径1～10cm，较大囊肿有周围肺组织受压表现，多发性囊肿则显示多个圆形空腔，呈蜂窝状44七、治疗治疗原则是抗感染、引流和支持疗法早期和充分治疗是根治的关键45七、治疗(一)抗菌药物治疗：原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程①全身用药：口服、肌注、静脉②局部用药③用药时间：6-8周④停药：X线胸片脓腔和炎症消失或仅有少量残留纤维化46七、治疗抗生素的选择：吸入性（厌氧菌）：青霉素：120-1000万单位/日林可、克林、甲硝唑等血源性(金黄色葡萄菌)：选用耐酶的青霉素或头孢菌素耐甲氧西林葡萄球菌：万古霉素或替考拉宁阿米巴原虫：甲硝唑革兰阴性杆菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类可连用氨基糖苷类47(二)脓液引流：体位引流祛痰药物支气管舒张剂气道湿化纤维支气管镜吸引七、治疗48495051(三)外科治疗：①超过3月，脓腔不缩小或大于5cm者②大咯血经内科治疗无效或危及生命③支气管阻塞，肺癌④并发脓胸、支气管胸膜瘘七、治疗52八、预防重视口腔、上呼吸道感染的治疗口腔、胸腹手术者保持呼吸道通畅昏迷者注意口腔清洁53