22血流动力学监测

1血流动力学监测2血液动力学监测hemodynamicmonitoring：依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的，动态的连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。3无创伤性血流动力学监测(Noninvasivehemodynamicmonitoring)用对机体基本上无损害的方法，经皮肤或粘膜等途径间接地获取有关资料。创伤性血流动力学监测（Invasivehemodynamicmonitoring）经体表插入导管或探头到心脏和（或）血管腔内，直接测定心血管功能参数。切记：无论监测仪器多先进，经验丰富和责任心强的麻醉医师是提高麻醉病人安全性的根本保证4根据患者病情与治疗需要考虑具体监测手段。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评价。实施综合评估时应注意以下三点：分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断多项指标数值综合评估某一种功能状态5血压（Bloodpressure,BP）动脉血压（arterialbloodpressure）是指动脉内的血液对血管壁的侧压强，是心室射血与外周阻力相互作用的结果,是推动血液流动的驱动力一般指主动脉压临床上肱动脉压代表主动脉压第一节动脉压监测6①收缩压（Systolicbloodpressure,SBP）在心室收缩中期主动脉压达到的最高值（心脏收缩力和心排出量）②舒张压（Diastolicbloodpressure,DBP）在心舒末期动脉血压的最低值（冠状动脉血流）③平均动脉压：(Meanarterialbloodpressure,MAP)一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）。④脉压:SBP与DBP之差；反映每搏输出量和血容量血压7血压监测—监测方法分类无创动脉血压监测(Noninvasivebloodpressuremonitoring,NIBP)手动测压法（袖套测压法）：摆动显示法听诊法触诊法自动测压法：自动间断测压法：(自动化无创伤性测压法）自动连续测压法：三种方法有创动脉血压监测：8有创动脉血压监测___适应证1、各类危重病人。2、体外循环手术。3、严重低血压的病人。4、术中血流动力学波动大的病人。5、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。6、需反复采动脉血做血气分析的病人。9有创动脉血压监测___测压途径桡动脉（左侧首选Allen试验）股动脉、尺动脉、足背动脉、肱动脉。原则：选择既是由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。10有创动脉血压监测___测压方法动脉测压系统构成穿刺针连接系统换能器分析、显示系统11直视穿刺插管：遇有桡动脉波动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人。12注意事项：1、直接测压和间接测压的比较。2、不同部位的压差。3、肝素液冲洗测压管，防止凝血。4、校对零点。5、定期对测压仪校验。13常见并发症及其预防1、感染：注意无菌操作。留管时间一般4天。2、出血：减少动脉损伤。3、栓塞：连续或经常用肝素液冲洗。4、血栓：套管针不要太粗。5、末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供。14第二节中心静脉压监测中心静脉压指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP的组成成分：①右心室充盈压。②静脉内壁压，即静脉内血容量。③作用于静脉外壁的压力④静脉毛细血管压（CentralVenousPressure,CVP）15CVP的决定因素：①血容量②静脉张力，决定静脉回心血量。③右心室的射血能力。CVP的正常参考范围5~10cmH2O＞15~20cmH2O：右心功能不良或血容量超负荷＜2~5cmH2O：右心房充盈欠佳或血容量不足。16中心静脉压监测适应症1.严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的手术。3.长期输液或接受完全胃肠外营养的病人。4.需接受大量、快速输血补液的病人。17CVP测压途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉股静脉18颈内静脉插管的特点右侧颈内静脉更容易被接受，分前、中、后路三种。解剖特点：①与无名静脉几乎成直线，②右侧胸膜顶较左低，③无胸导管，④穿刺更方便。缺点：①肥胖、颈部粗短者标志不清。②导管的护理和固定困难。③颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症。19中心静脉插管注意事项:判断导管插入上、下腔静脉或右房无误，不能误入动脉或软组织内。将换能器或玻璃管零点置于第4肋间右房水平。确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。测压时确定静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格遵守无菌操作。20中心静脉压监测并发症1.感染：长时间留置导管容易发生感染2.出血和血肿：3.气胸：进针角度不当。应及早处理4.气栓：空气经针或管快速入心脏5.血栓：6.心包填塞：心肌穿孔一旦发生后果严重。7.其他：臂丛神经损伤、乳糜胸、皮下气肿、心律失常等。21第三节肺动脉压监测将特制的漂浮导管(Swan—Ganz导管)经静脉(如右颈内静脉、股静脉)插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测定的压力为肺动脉压（PAP）。22通过该导管可测得CVP、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉平均压(PAMP)及肺毛细血管楔压(PCWP)。PCWP反映左心前负荷，5~12mmHg。PAP反映右心后负荷，15~20/6~12(9~17)mmHg。23连续心输出量(CCO)、外周血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）每搏输出量（SV）、每搏指数（SI）、心指数（CI）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）全身氧耗（VO2）及氧供（DO2）24PCWP的意义：1.若无二尖瓣病变，PCWP则与左房平均压或左室舒张末期压相接近，可以间接了解左心功能。Forrester提出：PCWP与肺淤血、肺水肿等相关PCWP在19～20mmHg时，开始出现肺淤血；PCWP在20～25mmHg时，出现中度肺淤血；PCWP在25～30mmHg时，开始重度肺淤血；PCWP＞30mmHg时，出现急性肺水肿。252.结合CVP的测定值，就能掌握左右心功能情况。3.可以直接测出CO，或抽取右房静脉血（即混合静脉血）4.据以计算左室做功。26混合静脉血氧饱和度反应全身氧供耗平衡的指标。SVO2=SaO2-VO2正常68%～77%CO×Hb×1.38影响SVO2的因素。降低：60%氧供减少：贫血、CO减少、低氧血症。氧耗增加：发热、寒战、疼痛、活动。升高：80-90%氧供增加：CO增加、FiO2增加。氧耗减少：毒血症、细胞中毒、低温、抽血过快等。27肺动脉测压适应症1.ARDS患者的诊治：发生左心衰竭2.低血容量休克患者的扩容治疗监测3.指导与评价血管活性药物治疗时的效果。4.急性心肌梗死：根据CI、PAWP对患者进行分级。285.区别心源性和非心源性肺水肿：COP（血浆胶体渗透压）与PAWP相差10~18mmHg，4~8mmHg可能发生，＜4mmHg发生心源性肺水肿。COPPAWP血管组织间隙29Swan-Ganz导管Swan和Ganz协作发明70年代初用于临床最初主要用于测量PAWP和CO肺动脉测压器材：30110cm不透x线自导管顶端始每10cm有明确标记顶端气囊可充气1.5ml,充气后与导管顶端平齐气囊后方快速反应热敏电极四个腔:顶端开口腔,近端开口腔,气囊腔,热敏电极导线腔近端开口腔位于距顶端30cm导管侧壁上Swan-Ganz导管的特点：Vigilance®专用导管肺动脉末梢端•换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形热敏电阻•离末梢4cm•位于肺动脉的主体内热敏导丝•离末梢14-25cm•位于右房与右室之间•在漂入的时候避免接触心内膜表面•不应放入肺动脉内近端注射端•离末梢26cm•位于右房内•换能的进端注射腔-有独特的右房波球囊的膨胀的量•合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc32漂浮导管的插入技术：术前准备，压力系统的连接与调定穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉漂浮导管的插入：通过压力波形变化判断导管所在的心腔。33球囊充气：颈内静脉10-15cm锁骨下静脉10cm，股静脉25-45cm导管嵌入位置的确定：导管插入的长度：颈内静脉45-50cm、锁骨下静脉40-45cm、股静脉60-65cm。漂浮导管的插入：34Swan-Ganz导管到达满意嵌入部位的标准：1.冲洗导管后出现典型的肺动脉压力波形；2.气囊充气后变为PCWP波形，放气后又重现肺动脉压力波形；3.PCWP≤PADP4.血气分析时，PO2和SO2与动脉血的标准相近。35达到要求的充气量才出现PCWP波形如少量充气就出现提示导管位置插入过深判断要点：重复充气、放气可见PCWP、PAP交替出现。36常见并发症1.穿刺并发症.2.送入导管并发症.3.保留导管并发症.4.严重并发症.371.心律失常30%以上.偶发或阵发室性心律失常，持续性右束支传导阻滞，室颤(极少)。减少导管刺激,入右室后立即气囊充气.如出现心律失常立即将导管退出少许,一般可消失.室性心律依然存在,静脉利多卡因1~2mg/kg.2、导管打折。3、肺动脉破裂。4、肺栓塞。5、感染。严重并发症防治38第四节心排血量监测心输出量（Cardicoutput，CO）指一侧心室每分钟射出的血量，正常人左右心室排血量基本相等。是评价心脏泵功能的重要指标。CO=每搏量(SV)×心率(HR)影响因素：心肌的收缩力、前负荷、后负荷、心率和心室收缩的同步性。39CO(cardiacoutput)是血液动力学监测的重要内容，评价心血管功能的重要指标，在计算心脏每博量，氧在血液中的运输，肺内分流和体肺循环阻力是必不可少。40心输出量测定方法：1、温度稀释法2、连续心排出量测定（CCO）3、心阻抗血流图（ICG）4、多普勒心排出量测定1、2有创，3、4无创检测。41CO心输出量，单位时间内心脏射血量。1.静息状态：4~8升/分2.减少：各种心脏病引起的心功能不全巨大肺栓塞感染中毒性休克引起的低动力状态低容量性休克的失代偿期心源性休克3、增加：感染性休克高动力状态和某些心脏病的代偿阶段引起心肌高动力状态。（心排量相对减少）CO(cardiacoutput)42SVR(systemicvascularresistance)体循环阻力主要指外周血管阻力，即小动脉和微动脉对血流的阻力。是计算值。R=ΔP/QSVR=80(MAP-CVP)/CO90~140SVRI=80(MAP-CVP)/CI170~260Poiseuille:SVR=8Lη/r²左心衰和心排降低时刺激压力感受器，引起血管收缩，外周阻力升高以维持血压。SVR43PVRPVR(pulmonaryvascularresistance)PVR=80(PAP-LAP)/CO20~130PVRI=80(PAP-LAP)/CI70~18044作功指标CI(cardiacindex)=CO/BSASV=CO/HRSVI=SV/BSALVWILVSWIRVWIRVSWI45MAPkpa直接测量10.9~13.6CVPkpa0.13~1.2PAWPkpa0.8~1.6MPAPkpa1.47~2.0HRbpm60~100Hbg/dl12~16COl/min5~6SVml/beatCO/HR60~90CIl/min.m²CO/BSA2.8~3.6血液动力学常用指标46SVIml/beat.m²SV/BSA30~50SVRIdyne.sec/cm5.m²79.92(MAP-CVP)/CI1760~2600PVRIdyne.set/cm5.m²79.92(MPAP-PAWP)/CI45~225RVSWIg.m/m²SVI(M