心血管系统核医学课件(二)

第九章循环系统核医学(二)Cardiovascularnuclearmedicine--心血池、血管显像核医学科姚晓波核医学教程第一节概论Section1Introduction用核素心血池显像显像能判断心脏功能吗？Contents一、心血池显像radionuclideangiocardiography首次通过法心血池显像(firstpasscardiacbloodpoolimaging)门控心血池显像(multiplegatedcardiacbloodpoolimaging)门电路心血池断层显像二、放射性核素动脉显像三、放射性核素静脉显像第二节首次通过法心血池显像Section2firstpasscardiacbloodpoolimaging(一)显像原理（principle）“弹丸”显像剂肘静脉动态显像（V右心肺左心A的系列影像）显示血管和心脏的位置形态，并可通过软件勾画时间---放射性曲线，计算左右心室功能和各项血流动力学的定量参数。199mTcO4-299mTc-HAS399mTc-MIBI(可同时进行心肌灌注显像）（二）显像剂（radiopharmaceuticals）1、上腔静脉和右心房显影，注射后1—3S2、右心室和肺动脉显影，3-4S“U”影。3、肺部通过为5-7S4、左心和主A显影，8-12S，“8”影右心和肺影消失。（三）正常影像分析1、心脏和大血管影象位置、形态和大小异常。2、左右分流：“脏污”现象3、右左分流：左心提前显影4、双向分流5、定量分析分流指数R-L分流率（四）异常影像分析房间膈缺损（ASD）室间膈缺损（VSD）动脉导管未闭（PDA）法鲁四联症（F4）肺动脉瓣狭窄主动脉瘤破入右心室肺动脉扩张症（五）临床应用(clinicalapplication)第三节门控心血池显像Section3multiplegatedcardiacbloodpoolimaging(一)显像原理（principle）利用心电图的信号来确定放射性信息的采集与心动周期的容积组分之间的关系。静脉注射显像剂，在血池内达到平衡后，以受检者自身的心电R波为γ照相机门控装置的触发信号，按设定的时间间隔连续采集心血池的影像，通过多个心动周期影像的叠加，获得R-R间期内一系列的图像，以及系列左、右心室的功能参数指标和不同时相室壁收缩舒张图像。99mTc标记红细胞（体内分标记）99mTc-人血清白蛋白成人剂量555～740MBq(10～20mCi)（二）显像剂（radiopharmaceuticals）（三）显像方法（radiopharmaceuticals）静脉注射血池显像剂，约15min待其达到平衡后，连接心电图门电路装置，通过多门电路采集，分别在前位(ANT)、左前斜位450(LAO)和左侧位(LLA)采集500个左右心动周期。•采用运动负荷或药物负荷，在负荷达到次极量或最大值时采集负荷状态下的心血池影像和心功能参数，通过与静息状态下的对比，可以了解心脏的储备功能，提高诊断缺血性心脏病的敏感性。•负荷后EF增加5%以上为正常•负荷后EF增加＜5%，不变或下降为异常•同时伴发室壁运动异常（四）负荷介入心功能试验•心室功能参数•局部室壁运动与功能分析•相位分析（六）图像阅读与分析imageanalysisandinterpretation心室容积曲线Diagrameofleftventricularvolumecurve在LAO300~450的系列图像中，找出左、右心室分界最明显的一帧，采用ROI技术获取左、右心室心动周期的时间-放射性（T-A）曲线。由于心室内的放射性计数与心室内的血量成正比，即与心室容积成正比，因此，该曲线实为心室的容积曲线。曲线在时相上分为射血期和充盈期。据此可算出各项心功能参数。心室容积曲线收缩功能参数•心室射血分数（EF）静息时左室的总体和局部EF均＞50%，右室＞40%；负荷时绝对值应增加5%。•1/3射血分数（1/3EF）•局部射血分数（REF）•高峰射血率（PER）•峰射血率时间（TPER）•心输出量（CO）舒张功能参数高峰充盈率（PFR）正常值＞2.1EDV/S指早期舒张充盈相的最大斜率，对认识伴有收缩功能正常而舒张功能异常的充血性心衰的本质具有重要意义。是最常用的舒张期功能参数。•峰充盈率时间（TPFR）•1/3充盈率（1/3FR）•1/3充盈分数（1/3FF）心室容量负荷参数•收缩未期容积ESV•舒张未期容积EDV有助于评价心衰和严重的收缩功能减低患者合理治疗后心室大小的变化；将容积分析和压力测定相结合还可提供收缩期和舒张期中心室压力-容积关系的重要信息。室壁运动与功能分析•正常运动•低下运动•无运动•矛盾运动可电影显示直接观察；利用计算机软件可将心室分为5~8扇区，并计算出各扇区的局部射血分数（REF，正常＞50%）和室壁轴缩短率（正常＞20%）。室壁运动局部轴缩短率时相分析(phaseanalysis)连续、周期性变化的心室时间-放射性曲线经傅里叶转换后，可获得心室各象素的开始收缩时间(时相)和收缩幅度(振幅)两个参数，这两个参数经计算机图像重建，形成心室整体的时相图、振幅图、时相电影和时相直方图(phasehistogram)等功能性影像。这种系统分析方法称为时相分析，用来估价左、右心室局部室壁收缩的起始时间、顺序和强度。时相图(phaseimage)在心血池影像基础上以不同颜色或灰阶代表每一象素开始收缩的时间，构成时相图，亦称相位图。正常情况下左右心室收缩基本同步，故具有相同的灰阶或颜色，反映心肌收缩协调性良好。心肌缺血或梗死时，病变局部时相明显延迟，灰阶或颜色与正常部位有较大差异。预激综合征的传导旁路部位可显示时相提前。一个心动周期的时相为360º，以此作为横坐标，纵坐标为相同时相象素的频率，构成一个直方图。正常心室和心房时相频数呈正态分布，心室呈高而窄的单峰，其峰底宽度称为相角程(Phaseshift)，正常值小于65º。代表心室最早收缩的象素和最迟收缩的象素间的时间差，反映心室收缩的协调性。心房峰宽而矮，与心室峰相隔180º。异常情况心室峰呈双峰、相角程增宽，心室峰和心房峰之间出现杂乱的小峰等，分别提示冠心病和室壁瘤形成。时相直方图(phasehistogram)时相直方图振幅图(amplitudeimage)在心血池影像的基础上，心脏各局部收缩幅度的大小以不同灰阶或色彩显示。正常时左心室收缩幅度高于右心室。心肌梗死或室壁瘤局部振幅明显减低，后者并可出现反向的异常振幅影像在心血池系列影像的基础上，以白点(或黑点)标示依次收缩及传导的顺序，通过电影方式显示心室肌激动和传导的模拟过程。正常时激动起始于室间隔，下行至膜部传问左、右心室。传导阻滞时可见相应束支显影延迟。时相电影(phasecine)（七）临床应用(clinicalapplication)冠心病(coronaryarterydisease，CAD)心肌缺血的早期诊断静息时，心功能指标可正常，或仅表现为舒张功能异常；心肌缺血严重时，静息心功能指标异常，并伴室壁运动障碍；多数患者高峰充盈率异常，其敏感性优于收缩期功能指标；负荷后局部室壁运动异常更具特异性。心肌缺血表现：•负荷后EF绝对值无明显升高（＜5%），甚至降低；•节段性室壁运动异常；•REF减低；•时相图相角程增宽；•舒张期功能变化更显著。冠心病病情程度与预后估计•负荷后LVEF下降与冠脉造影的严重程度成正比；•门控心血池显像时，运动诱发心脏缺血征象可提供独立的预后信息；•LVEF和室壁运动异常的范围和程度与梗死灶的大小有关；•心肌梗死早期和溶栓治疗前、治疗中，测定LVEF是反映病情程度和预后的重要指标；•在梗死后最初24h，LVEF≤30%者，50%发生心衰或死亡，为LVEF＞30%患者的9倍。室壁瘤的诊断心室影像形态失常，局限性膨出；心动电影见反向运动；REF减低；心室轴缩短率呈负值；局部时相延迟；时相直方图可见“室壁瘤”峰；相角程明显增宽。心尖部室壁瘤--时相电影、时相图和时相直方图手术病人心功能估价血管再通化手术疗效评价非心脏手术病人的心功能评估瓣膜性心脏病人换瓣时间选择心肌病病人心功能估价肥厚性心肌病收缩功能正常/增高舒张功能异常收缩协调失常扩张性心脏病收缩/舒张功能下降左室收缩严重失调明显扩大，活动减弱扩张性心肌病（时相电影）（振幅图、时相图和时相直方图）心脏传导异常的诊断左、右束枝传导阻滞表现为阻滞的心室时相延迟、时相图色阶改变，相角程增宽，左、右心室峰分界清，甚至出现双峰。预激综合症表现为预激的起点和旁路部位时相提前，时相图上色阶改变，相角程增宽，并可电影直观显示。第四节心血池显像与其他显像方法的比较Section4cardiacbloodpoolimagingwithothertechniques超声心动图优点：功能全面、无辐射、方便、价格低廉。缺点：主观性、单纯视觉分析。1、心肌灌注显像和心肌代谢显像的基本原理原理、适应症与临床应用？2、通过心肌灌注显像和心肌代谢显像怎么判断存活心肌？思考题3、平衡心血池显像的临床应用？