免疫功能低下肺部感染并发症分类

免疫功能低下/器官移植患者肺脏并发症的分类与诊断空军总医院呼吸科张波[e-mail]15611161108免疫功能低下状态群体•爱滋病与非爱滋病患者•血液病与非血液病患者•粒细胞缺与非粒缺患者•免疫功能异常人群糖尿病慢性肝/肾功能衰竭COPD、激素依赖哮喘系统性疾病恶性肿瘤营养不良血液疾病的肺部并发症40-60%的血液病患者出现肺部并发症发生肺部并发症的高危因素免疫系统异常的时间接受化疗和/或放疗移植的类型存在GVHD肺部并发症的种类•感染（细菌、病毒、真菌、结核、原虫）•药物/放射诱发肺损伤•特发性炎性/出血性肺病•GVHD相关性肺损伤•白血病肺浸润•红细胞或血小板疾病导致的肺浸润•心脏损伤导致的肺水肿•其他移植医学的发展•移植外科学•移植免疫学•移植药物学•移植病理学多学科交叉•移植感染学•移植肺病学•其他学科移植后重要受累部位:肺实质/间质（呼吸性细支气管、肺泡、肺血管）、胸膜移植后重要疾病种类：感染性、免疫相关性、肿瘤性、特发性疾病、医源性感染免疫肺部并发症发生特点•发生率高•病情复杂–感染与非感染鉴别困难–混合感染、复杂病原感染多–临床症状缺乏特征性（临床表现+影像）•治疗困难–治疗不足与过度治疗并存–治疗矛盾突出•预后不良感染与免疫药物与免疫——细胞免疫抑制剂的分类实体器官移植免疫排斥反应T-Cell激活的途径HSCT免疫排斥反应抗排异治疗对机体的影响•抑制移植受体的细胞免疫功能–免疫抑制相关的各种感染–免疫抑制相关的肿瘤疾病–免疫抑制剂相关的药物性损伤–其他作用•掌握适度免疫抑制和过度免疫抑制困难–个体差异–种族差异–移植种类的差异–是否有移植相关的并发症–药物相互作用不同免疫细胞抑制与感染的关系与临床有关的热点领域•诊断重点–细菌、真菌、病毒性、结核疾病的实验室诊断方法–影像学诊断和鉴别诊断–纤维支气管镜和肺功能对诊断的价值•治疗难题–细菌性疾病的经验用药和针对治疗–真菌性疾病的经验性治疗问题–病毒性疾病的预防和治疗–呼吸衰竭的机械通气治疗问题–处理技巧•糖皮质激素的应用问题•纤维支气管镜的应用技巧多学科协作！！！临床、影像、病理、微生物免疫抑制肺部并发症的分类•感染性细菌、病毒、真菌、分支杆菌、原虫•非感染性急慢性排斥反应药物导致肺损伤各种类型的ILDs继发性恶性肿瘤（PTLD）肺水肿、ARDS胸腔积液、胸膜病变感染性vs非感染性？•区分两者具有重要意义并发症出现的时间胸部影像特征（HRCT）纤维支气管镜（BAL，TBLB）肺功能检查TTNB，OLB•感染与非感染性病症的关联CMV与排斥反应、BO与BOOPAggressiveconservation骨髓移植后肺部并发症发生规律免疫抑制肺部并发症处理决策的重要依据•详细临床资料评估和免疫状态评价•动态胸部影像学观察（HRCT)•纤维支气管镜检查（BALF)容易误诊为感染的非感染性疾病•药物性肺损伤•弥漫性肺泡出血•特发性肺炎综合征•BO/BOOP•------IPSDAHAuto-HSC20%,allo-HSC10%药物所致肺疾病•免疫抑制药（雷帕霉素）•干咳，进展性呼吸困难，疲劳和乏力•胸片：双侧间质性浸润，肺泡实变和结节影•支气管肺泡灌洗提示淋巴细胞性肺泡炎•肺组织活检：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，间质淋巴细胞浸润，以及非坏死性肉芽肿形成病例讨论•男性，45岁•肾移植后11年•长期口服环孢素和强的松•因药物不良反应换用雷帕霉素•治疗3周后出现发热、咳嗽、气短•在外院正规抗炎3周无效•怀疑肺结核诊断？•细菌性肺炎？•真菌性肺炎？•肺结核？•其他？•影像学特征？雷帕霉素导致的药物性肺损伤再次药物治疗后经验教训•免疫功能低下人群药物性肺损伤发生率高•可能占肺部并发症中的1/4左右•误诊/漏诊普遍•诊断意识不足•鉴别诊断能力不够•过度治疗严重实变影鉴别诊断10天后抗生素治疗后激素治疗5天后感染与非感染2周后更改治疗5天后BOOP•43例恶性肿瘤伴发BOOP中–实体瘤27例（63%）–血液系统肿瘤16例（37%）•Allo-BMT后9例（21%）RespiratoryMedcine,2002;96:280-286BOOP支气管充气征酷似肺结核双肺斑片状、弥漫性浸润性改变激素治疗3周后1thday女性，51岁，骨髓移植后11月，发热、憋气3天12hlaterNofever36hlaterNofever诊断•肺炎？–真菌性–细菌性•DAH•GVHD重要提示•“并非所有肺部浸润影都是肺炎”！•“同病异影”有一定的隐含特征•正确的影像学诊断能缩小诊断范围•影像学诊断必须结合临床资料影像鉴别诊断的重点•PCPorCMV•IPSorinfection•Bacteriaorfungus重要机会性感染的识别•少见真菌和细菌•病毒•PCP•结核和非典型分支杆菌•其他感染---器官移植受者混合感染问题•CMV和PCP感染可作为机体免疫功能极度低下的标志•CMV感染后继发性免疫功能抑制•10%-20%CMV肺炎可能合并双重或序贯感染CMV+T.BCMV+Asperg.sppCMV+candida.sppCMV+Pseudomonas.spporNocardiasppGVHDafterBMTNocardia男性，55岁，长期酗酒、营养不良。诊断:肺炎克雷伯杆菌肺炎，感染性休克BALF：烟曲霉，PCPPCP合并VRECMV+PCP+表皮葡萄球菌肺炎继发绿脓杆菌肺炎病例讨论•男性，51岁•重症肝炎后接受同种异体肝脏移植•移植术后第三天发热、咳嗽、血象高•胸片示左下肺实变影•抗生素：泰能+万古霉素+科赛斯移植前移植4天后•正规治疗5天后•发热、咳暗红色痰、血象高•改舒普琛+莫西沙星+替考拉宁•连续多次痰培养为肺炎克雷伯菌•体温控制不好•血象高•大量巧克力样脓痰处理关键措施•积极体位引流•联合应用敏感抗生素–美洛培南/特治星/左氧氟沙星/依替米星•调整免疫抑制剂–FK506、CsA剂量减半–甲强龙40mg/d•监测肝功能/发现排异反应•增强免疫功能（血浆、蛋白、丙球等）体位引流的重要性•体温正常、血象正常、痰液减少•肝酶和胆红素显著升高•发生急性排异反应•恢复抗排异药物/激素冲击•胸腔闭氏引流MRSApneumoniaMRSAPneumonia粪肠球菌肺炎NocardiainfectionafterlivertransplantThreemonthsafterBMTLegionellapneumoniaafterlivertransplant认识CMV认识CMVCMVCMV认识RSVRSV副流感病毒肺炎流感病毒肺炎InfluenzapneumoniaafterBMT(80dayslater)36岁，移植后4月，腺病毒肺炎弥漫性粟粒影的鉴别诊断结核组织胞浆菌总结•诊断复杂•处理困难•预后不良•尽量明确病原•积极处理调整•努力改善预后