31滋养细胞疾病

12受精卵的发育过程受精卵卵裂双细胞阶段72h桑葚胚内细胞团入宫腔胚泡囊胚腔第4天滋养层细胞滋养细胞合体滋养细胞妊娠滋养细胞疾病3妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌PSTT足月妊娠流产葡萄胎异位妊娠4一、定义及分类：胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串行如葡萄。完全性葡萄胎(completehydatidiformmole,CHM)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole,PHM)二、发生率：我国0.8‰，东南亚国家1.8-2%第一节葡萄胎5三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学、种族等因素有关。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。完全性葡萄胎——二倍体均来自父系90%为46XX10%为46XY部分性葡萄胎——三倍体69XXY69XXX69XYY6四、葡萄胎的病理——大体观增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。7四、葡萄胎的病理——组织学特点1、滋养细胞呈不同程度的增生——最重要的病理特征2、绒毛间质水肿3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管8四、葡萄胎的病理——卵巢黄素化囊肿滋养细胞显著增生大量HCG卵泡内膜细胞黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎时发生率为30~50%。双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。9五、葡萄胎的临床表现1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织2、下腹胀痛或阵发性隐痛3、子宫异常增大、变软2/3病人的子宫相应月份的正常妊娠子宫1/3病人的子宫≤相应月份的妊娠子宫10五、葡萄胎的临床表现4、卵巢黄素囊肿——扭转时才出现急性腹痛症状5、早孕反应重，子痫前期征象发生早6、甲状腺功能亢进现象11六、自然转归葡萄胎排空后HCG首次降至正常时间平均9周最长不超过14周葡萄胎的高危因素：（发生局部侵犯或远处转移）HCG＞100000U/L15%4%子宫明显大于孕周卵巢黄素化囊肿直径＞6cm年龄＞40岁40岁-37%50岁-56%重复葡萄胎3-4倍12七、葡萄胎的诊断1、病史及临床表现：1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎动，摸不到胎体——应疑诊葡萄胎2）见到阴道出血中混有水泡状组织——确诊的依据13七、葡萄胎的诊断2、HCG测定——尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定正常妊娠HCG的变化①多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血β-HCG100KU/L，常高达1500~2000KU/L②少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下3、B型超声检查——重要的确诊方法落雪状、蜂窝状，无孕囊，无胎心卵巢囊肿14八、葡萄胎的鉴别诊断1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多15影响葡萄胎预后的因素①年龄40岁②葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L）③黄素化囊肿直径6cm④子宫明显大于相应妊娠月份⑤葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值⑥二次刮宫仍有滋养细胞高度增生⑦持续性葡萄胎16九、葡萄胎的处理1及时清除宫腔内容物①常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔②在输液、备血下进行③催产素宜在宫口扩张后静脉点滴—有争议④刮出组织要送病理⑤尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫17九、葡萄胎的处理2、黄素囊肿的处理一般无须处理。出现并发症时，根据具体情况采用不同的处理措施。3、子宫切除术不能预防子宫外转移适用于年龄在40岁以上的妇女①直接切除子宫，保留附件②子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除18九、葡萄胎的处理4、预防性化疗——针对高危病例且随访困难者预防性化疗—应在清宫前或清宫时预防性化疗—不能代替随访预防性化疗—选用单一药物19九、葡萄胎的处理5、随访及避孕—非常重要①目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤②时间安排：每周1次，直至连续3次正常；每月1次，至少半年每半年1次，总共2年③内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片④避孕：应采用避孕套，避孕1年20第二节妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎流产足月妊娠或异位妊娠21一、侵蚀性葡萄胎的病理1、大体——在病变部位可见水泡状物或血块2、显微镜下——可见绒毛结构子宫肌层滋养细胞呈不同程度的过度增生或不典型增生，具有过度的侵蚀能力。22二、绒毛膜癌的病理1、大体观：1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破2）可有卵巢黄素囊肿2、镜下观：可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层但无正常的绒毛结构3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）23三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现1、原发灶的表现①阴道不规则出血②子宫复旧不全或不均匀增大③卵巢黄素化囊肿持续存在④腹痛：病灶穿破子宫，至腹腔内出血出现急腹症⑤假孕症状：HCG、E、P24三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现2、转移灶的表现:局部出血①肺：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难②阴道：紫蓝色结节③肝：上腹部或肝区疼痛④脑：致死原因，分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期⑤其他转移：脾、肾、膀胱等25四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断病史+症状+体征+辅助检查确立诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶症状、体征1、HCG连续测定（主要）①葡萄胎清除后血-HCG4次呈平台状态（±10%）（1、7、14、21天）并持续3周或更长26四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断②血-HCG3次升高（＞10%）（1、7、14天）并持续至少2周或更长③血-HCG持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留、早孕可诊断本病27四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断2、胸部X线摄片：肺3、CT、MRI4、B超（彩色B超）5、组织学诊断找到绒毛或退变绒毛：侵蚀性葡萄胎未见绒毛结构：绒癌可确诊，但不是必需的。28五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断特点1、临床特点1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌2）继发于葡萄胎后：6个月者侵蚀性葡萄胎1年者绒癌6个月~1年内者两者皆有可能足月产、流产、异位妊娠后4周HCG持续高水平或下降后又上升除外妊娠物残留或再次妊娠绒癌29五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断特点2、HCG测定常态下-HCG降至正常所需时间葡萄胎清除后84~100天人工流产30天自然流产19天足月妊娠分娩后12天异位妊娠8~9天超出此范围，结合临床排除妊娠物残留或再次妊娠可诊断绒癌30六、妊娠滋养细胞疾病的鉴别诊断31七、妊娠滋养细胞肿瘤的临床分期3233八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗治疗原则：以化疗为主，手术和放疗为辅1、化疗Ⅰ期：单药Ⅱ~Ⅲ期：联合用药Ⅳ期或耐药：EMA-CO方案停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程副反应：骨髓抑制、消化道反应肝功能损害34八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗2、手术：很少采用，适用于①病变在子宫，化疗无效：子宫切除②子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查有生育要求-病灶切除术，保留子宫无生育要求-子宫切除，保留卵巢③控制子宫出血：可选用动脉介入治疗④肺叶切除35手术为辅助手段无生育要求低危无转移者，初次治疗首选全宫切除，术中开始单药化疗大病灶、耐药灶、病灶出血，在化疗基础上全宫切除年轻有生育要求，HCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制，可行子宫病灶剔除36九、妊娠滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16（足叶乙甙）CDDP（顺铂）VCR（长春新碱）CTX（环磷酰胺）单药：二联：5-FU+KSM三联：KSM+CTX+MTXEMA-CO：VP-16+MTX+KSMVCR+CTXEMA-EP：EMA+VP-16+CDDP373839滋养细胞肿瘤的常用化疗方案40十、疗效评估化疗疗程结束至18日内血-HCG下降至少1个对数41十一、毒副作用的防治骨髓抑制、消化道反应肝肾功能损害脱发42十二、停药指征HCG阴性，症状体征消失，原发灶及转移灶消失，再巩固2~3疗程43十三、妊娠滋养细胞肿瘤的随访1、随访的目的：及早发现复发2、随访的时间：化疗结束后3个月6月一次至3年每年一次至5年3、随访的内容HCG、症状、妇科检查、胸片4、妊娠化疗停止＞12个月44第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。罕见预后好仅少数发生转移，预后不良。45一、病理肿瘤突向宫腔，或局限或弥漫浸润肌层切面呈黄褐色或黄色镜下见中间型滋养细胞，无绒毛结构，呈单一或片状侵入肌纤维，仅有灶性坏死或出血46二、临床表现多发于生育年龄继发于足月产、流产、葡萄胎停经后不规则阴道流血或月经过多子宫增大少数有转移症状转移部位：肺、阴道、脑、肝等47三、诊断无特异性，靠组织学诊断-HCG阴性或轻度升高HPL轻度升高或阴性B超似肌瘤或滋养细胞肿瘤声像图48五、治疗手术：首选，原则是切除一切病灶，行全子宫及双附件切除术有高危因数的辅助化疗：EMA-CO。49孔煜13763086026