跟骨骨折-郭振业

跟骨骨折CalcanealFractures山大二院骨科郭振业流行病学Epidemiology流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科。流行病学75%为关节内骨折常伴有脊柱骨折外形及解剖结构的特殊治疗困难预后较差占跗骨骨折60%占全身骨折2%，致残率高[1]负重行走足部最大的跗骨15%为双侧50%足负重跟骨的并发症率较高包括后足增宽，腓骨长短肌撞击，距下关节僵硬，骨折畸形愈合，骨折感染，伤口坏死，进行性骨关节病。术后切口坏死，对医师和患者都是灾难性的结果因此跟骨骨折手术在术前、术中、术后都要强调软组织的保护。通过系列措施，减少软组织损伤。流行病学跟骨的解剖Anatomy跟骨的解剖足的解剖跟骨的解剖特点：不规则的矩形体、前宽后窄4关节组成距下关节松质骨组成，周围皮质骨极薄后关节面---骨小梁密度最高载距突---皮质骨最厚前中后+跟骰腓骨长肌外踝网外踝前A跟骨的解剖吻合支跟网腓骨短肌跟骨血供丰富外侧：跟外侧A、跗外侧A、腓A穿支内侧：胫后A---足底内侧A足底外侧A跟骨应用解剖跟骨的形态学跟骨的重要角度测量Bohler角：由跟骨前突的最高点至后关节面的最高点连线与后关节面切点至跟骨结节上缘连线相交构成的夹角。正常范围20-40°，角度减小，表明后关节面塌陷，身体重心相对前移。跟骨应用解剖跟骨的形态学跟骨的重要角度测量Gissane角（十字角）：位于距骨外侧突的下方，代表跟骨前后关节面之间的夹角，由跟骨外侧缘两条坚硬皮质柱的延长线相交构成的夹角。正常范围90-105°，角度增大，表明后关节面塌陷。跟骨的骨小梁分布跟骨应用解剖应用解剖跟骨的内部结构及螺钉置入位置三组骨小梁是足部处于对抗各种跟骨运动应力的高承载运动结构及良好的应力转换结构基础。中立三角区与上方跟骨沟坚硬的骨皮质构成上硬下软的结构，轴向暴力会导致此区塌陷、骨折；内固定时将螺钉置入此区内，把持力较差。足及足跟血供应用解剖足部的生物力学足的承重方式通过距骨颈头，经内侧纵弓传递至第一跖骨头。通过距骨、跟骨前突，经外侧纵弓传递至第五跖骨头。经距下关节传递至跟骨结节。Morton等研究表明跟骨结节承受负荷约占体重1/2，第一跖骨头的负荷约占体重1/3，第五跖骨头的负荷约占体重1/6。损伤机制Mechanism损伤机制高处坠落伤及高能量暴力损伤依据在空间相应的足位和作用肌力不同而出现不同的骨折形式高处坠落，垂直暴力—跟骨压缩或舌型骨折跑、跳，跟腱收缩—跟骨撕脱骨折足突然内翻—跟骨前突骨折足突然外翻—载距突骨折跟骨结节撕脱骨折跑、跳，跟腱收缩—跟骨撕脱骨折载距突骨折足突然外翻—载距突骨折跟骨前突骨折足突然内翻—跟骨前突骨折跟骨压缩性骨折高处坠落，垂直暴力—跟骨压缩骨折跟骨骨折的发生机制(原始骨折线)跟骨的负重点：位于下肢力线的外侧轴向应力跟骨的后关节面跟骨的后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力原始骨折线距骨跟骨骨折的发生机制(原始骨折线)舌型骨折的继发骨折线继发骨折线原始骨折线通过后关节面的位置变化不定载距突内1/3载距突中1/3外侧壁外1/3继发骨折线Essex-Lopresti骨折线位于跟腱止点的住置远侧近侧舌型关节塌陷型塌陷型骨折的继发骨折线Essex-Lopresti继发骨折线位于跟腱止点前方、后关节面的后方跟骨的解剖学特点Anatomyofcalcaneus•临床表现①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）②张力性水疱形成；血性；清亮。③骨擦感（查体时不用刻意追求）④患足畸形；跟骨骨折的分型Classifications跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型•于1952年提出，第一个被广泛接受的分型。•基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。•根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅰ型。骨折未累及距下关节,包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型。骨折累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。•根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。•根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部舌型骨折，暴力通过距下关节,产生原始骨折线。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,继发性骨折线走向跟骨结节后缘,移位不明显。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折•继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,继发性骨折线经过体部走向关节后面,无明显移位。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折。•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,关节面骨片移位,陷入跟骨体松质骨内。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折。•继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折，原始骨折线处分离。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Sanders分型方法。•于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。•基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•分型基础：在距骨下关节面的最宽处,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Sanders分型Ⅰ型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Sanders分型Ⅱ型:跟骨后关节面为两部分骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Sanders分型Ⅲ型:跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。•各亚型均有一中央塌陷骨折块;跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•Sanders分型Ⅳ型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。CT分型Sanders分类：II型IV型III型I型无移位II、III型手术效果较好跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法,Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,Brunner等提出的Munich六型分类法,Crosby等和Eastwood等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。跟骨骨折的临床分型Typingofcalcaneusfractures•AO分类法：•跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。OTA分类通过AO、北美OTA(矫形创伤协会)和国际骨折修复协会发展或改编的分类关节外跟骨骨折(撕脱)-----73A关节外跟骨体部骨折----73B关节内跟骨骨折---------73COTA分类关节外跟骨骨折后粗隆撕脱载距突跟骨前突A组OTA分类关节外跟骨体部骨折B组B1无移位B2有移位简单复杂Bühler角0˚OTA分类关节外跟骨体部骨折B组B3合并跟骰关节骨折劈裂合并塌陷劈裂和塌陷OTA分类关节内跟骨骨折C组C1—2片段关节外侧内侧中央(累及背侧关平面)OTA分类关节内跟骨骨折C组C2--3片段关节(累及背侧关节面)C3=4片段关节中外侧外一内侧中一内侧诊断Diagnosis临床疼痛后足部肿胀畸形足弓内血肿不能负重骨筋膜室综合症（2％-5％）诊断影像学检查基本放射诊断扩展放射诊断CT冠状面、轴位侧位片轴位片（Harris位）正位片（AP位）斜位片BrÖden位RadiographicAssessment跟骨侧位片用于评价跟骨高度的丧失，即Bohler角跟骨的Bohler角和Gissane角Bohler角正常25-40°Gissane角正常135°±10°跟骨轴位片（Harris位）用于评价跟骨结节的内翻和跟骨的宽度跟骨轴位角正常17°跟骨正、斜位片用于评价跟骨前突和跟骰关节受累的情况跟骨Broden位跟骨Broden位用于评价后方骨折块的移位程度跟骨Broden位10°°40°30°20°°冠状位CT扫描冠状位CT扫描主要片段的位置跟骨扩大或短缩后关节面移位载距突大小前、中关节面参与腓骨肌腱、姆长屈肌移位冠状位CT扫描CT冠状面扫描、SandersII型、跟骰关节受累跟骨骨折的治疗Treatments跟骨骨折的治疗Therapyofcalcaneusfractures•跟骨骨折的治疗•1989年Paley的著名文章CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！跟骨骨折的治疗Therapyofcalcaneusfractures•治疗方案发展简史（150年）•18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。•1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。•1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。•1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。•1960s~1970s，又流行非手术治疗。•1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。跟骨骨折的治疗Therapyofcalcaneusfractures•治疗原则：基于生物力学和临床的