!!持续改进医疗质量迎接等级医院评审(定稿)

Logo河南省卫生厅王秀萍一、医院评审评价目的、意义二、医院评审评价体系介绍五、医院评审评价方法改进七、甲等、优质医院创建工作简介四、医院评审策略六、开展DRGs统计学评价三、《评审标准实施细则》涉及的法律、法规、规章一、医院评审评价目的、意义返回医院评审意义国家依法履行监管职责医院依法执业规范诊疗提高医院科学管理水平培养年轻医院管理干部树立尊重患者权益理念逐步建立和谐医患关系增强医院凝聚力提高医院竞争力卫生部医管司返回二、医院评审评价体系介绍返回（一）卫生部《医院评审暂行办法》《河南省医院评审办法》（二）评审标准实施细则评审评价的体系组成返回《办法》中增强了对医院医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，利用多种评价方法和公正地反映医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医参考，必将会对我省各级各类医院管理水平与层次的提升起到重要推动作用，使医疗机构能够更好地为百姓、为社会服务，最大程度地使人民群众切身感受到公立医院改革成效，并能与国际领先的JCI、IS09000等评审标准中以“持续改善患者安全和医疗服务质量”为中心的理念主潮流保持一致，推动医院评审评价工作的规范有序开展《河南省医院评审办法》返回评审原则和方针《河南省医院评审办法》评政府主导审分级负责原社会参与则公平公正评以评促建审以评促改方评建并举针重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心返回医院评审定义：——医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准实施细则，开展自我评价,持续改进医院工作——接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程《河南省医院评审办法》返回评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门：标准只升不降，内容只增不减《河南省医院评审办法》医院评审包括：★周期性评审★不定期重点检查返回《河南省医院评审办法》医院评审目的——促进构建：评目标明确审布局合理目规模适当的结构优化层次分明功能完善富有效率对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理医疗服务体系返回患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性《河南省医院评审办法》——第三方患者满意度评价返回患者满意度调查——统一问卷内容——统一调查方法：抽样、发放、回收——独立第三方《河南省医院评审办法》——第三方患者满意度评价返回《河南省医院评审办法》周期性评审卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——周期性评审周期性评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价返回《河南省医院评审办法》——周期性评审→书面评价书面评价——评审申请材料——不定期重点评价结果及整改情况报告——接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果——接受省辖市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况——省卫生厅规定的其他内容和项目追踪评审方法的全程运用返回《河南省医院评审办法》——周期性评审→医疗信息统计评价卫生部医管司医疗信息统计评价——各年度出院患者病案首页等诊疗信息——医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标——利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效——省级卫生行政部门规定的其他内容和项目返回《河南省医院评审办法》——周期性评审→现场评价卫生部医管司现场评价——医院基本标准符合情况——医院评审标准符合情况——医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况——与公立医院改革相关工作开展情况——省级卫生行政部门规定的其他内容返回《河南省医院评审暂行办法》——周期性评审→社会评价卫生部医管司社会评价——地方政府开展的医疗机构行风评议结果——卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查——省卫生厅规定的其他内容和项目返回《河南省医院评审办法》——评审工作报告评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组负责人签字后提交给评审组织评审工作报告——评审工作概况——书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果——被评审医院的评估结果评审结论建议——被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限——应当说明的其它问题——省级卫生行政部门规定的其他内容返回《河南省医院评审办法》——不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，其权重不低于下次周期性评审的30%卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料（一）医院评审申请书（二）医院自评报告（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料返回医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作卫生部医管司《河南省医院评审办法》——评审申请返回甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省卫生厅颁发卫生部统一格式的等级证书及标识等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书《河南省医院评审办法》——评审结论卫生部医管司返回评审不合格对医院等级的影响:——整改后再次评审，结论为乙等或不合格——再次评审不合格的，卫生行政部门考虑适当调低医院级别《河南省医院评审办法》——评审结论返回卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3--6个月的整改期医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理卫生部医管司《河南省医院评审办法》——评审结论返回医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分卫生部医管司《河南省医院评审办法》——评审结论返回《河南省医院评审办法》——中止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的（五）省卫生厅规定的其他情形卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——违规处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的（三）拒不配合评审工作的（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的（五）未按照规定，提前申请评审的（六）省级卫生行政部门规定的其他情形卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——评审周期医院评审周期为4年新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审卫生部医管司返回《河南省医院评审办法》——一票否决条款1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的10、优质护理服务未覆盖100%病区的11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的17、医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）19、政府指令性任务未完成的返回卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知卫医管发【2011】33号2011年4月18日卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知卫办医管发〔2011〕148号2011年11月25日卫生部医管司返回章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节条款分布三级医院返回《三级医院评审标准实施细则》标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达——医院自我评价与持续改进之用——对三级综合医院实地评审第7章共6节36条监测指标对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。每日都必须要规范、要做到位、要持续坚持、监测的必须达到达不到核心条款标准暂时退出返回《医院评审标准实施细则》—标准类别一、基本标准项目适用于所有三级（二级）综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目卫生部医管司返回1、对口支援→1.3.1.12、应急管理→1.4.2.11.4.3.11.4.3.23、急诊管理→2.3.2.12.3.2.24、保障患者权益→2.6.1.15、投诉管理→2.7.1.12.7.1.26、手术安全→3.3.3.17、危急值报告→3.6.2.18、主动报告不良事件→3.9.1.19、高风险操作授权→4.3.5.14.3.5.210、缩短平均住院日要求→4.5.7.44.5.7.511、手术管理（控制非计划再次手术）→4.6.8.24.6.8.312、术后麻醉规范管理→4.7.5.14.7.5.2三级医院《评审标准实施细则》涉及的48项核心条款*13、急诊抢救、会诊→4.8.4.314、重症医学管理→4.9.1.1.14.9.1.1.215、抗菌药物临床应用→4.15.5.14.15.5.24.15.5.34.15.5.416、药事与药物管理→4.15.6.14.15.6.217、输血管理→4.19.4.34.19.5