014JCI医院评审标准第十章《治理、领导和管理》GLD

2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华1JCI医疗机构评审标准（第三版）第十章《治理、领导和管理》GovernanceLeadershipandDirection(GLD)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华2概述-1•（1）提供优质医疗服务需要有效的领导。•（2）领导来自医疗机构的诸多方面，包括治理领导人（治理结果，参见词汇表）、领导人和其他承担领导责任的人。•（3）每个医疗机构必须确定这些领导人员并使他们共同确保本医疗机构对社区和患者都是有效和高效的资源。•（4）特别重要的是，这些领导者必须确定本机构的使命，并确保有相应的资源去实现这个使命。•（5）对许多机构而言，这并不意味着需要增加新的资源，而是更加高效地利用现有资源，即使是稀缺资源。•（6）同时，领导者必须充分合作，协调和整合本院的所有活动，包括旨在改善患者治疗和临床服务的活动。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华3概述-2•（7）有效的领导始于理解机构中不同人物的职责和职权以及这些人共事。•（8）那些治理、管理和领导一个机构的人员既有职权又有职责。•（9）无论是集体还是个人，他们都有责任遵守法律和法规，并实现本医疗机构对所服务患者群体所承担的责任。•（10）无论何时，有效的领导有助于克服医疗机构不同科室和部门之间存在的障碍和沟通问题，医疗机构也因此变得更加高效和有效。•（11）各种服务得到进一步整合。特别地，全院所有质量管理和改进活动的整合使患者预后更加改善。标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•GLD.1治理机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序，或指导如何贯彻执行的类似文件。•GLD.1.1治理机构批准公布本院的使命陈述。•GLD.1.2治理机构批准运营本院的各种规章制度和计划。•GLD.1.3治理机构批准预算并分配需要的资源以实现本院的使命。•GLD.1.4治理机构任命本院高层管理人员。•GLD.1.5治理机构应与本院的管理人员合作。•GLD.1.6治理机构批准本院的质量和患者安全计划，定期接收质量与患者安全工作报告并据此采取行动。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华4标准-2•GLD.2高级管理人员或院长负责运营本院，并遵守适用法律和法规。•GLD.3医疗机构的领导者人选明确并集体负责确定本院的使命，制订计划和规章制度去实现使命。•GLD.3.1医疗机构的领导者应与社区领导和其他机构的领导者一起规划如何满足社区的医疗保健需求。•GLD.3.2领导者确定并规划临床服务类型以满足本院所服务患者群的需求。•GLD.3.2.1所使用的设备、耗材和药品由专业组织或其他权威机构推荐。•GLD.3.3领导者监管临床或管理服务的合同。•GLD.3.4医疗、护理和其他领导者均接受过质量改进方面的教育。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华5标准-3•GLD.3.5医疗机构的领导者应确保本院对所有员工都有统一的招聘、保留、发展和继续教育项目。•GLD.4医疗、护理和其他临床服务的领导者计划并实施有效的组织结构，以支持其职责和职权。•GLD.5医疗机构的每个科室或部门有1名或多名合格的人负责管理。•GLD.5.1每个临床科室的主任以书面形式确定该科室提供的服务。•GLD.5.1.1服务应在科室或部门内和部门间进行协调和整合。•GLD.5.2科主任建议该科室或部门需要的空间、设备、人员配备和其他资源。•GLD.5.3科主任建议该科室或部门专业人员的选拔标准，并选择或推荐符合这些标准的人员。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华6标准-4•GLD.5.4科主任为科室或部门所有员工提供与他们职责相应的岗前教育和培训。•GLD.5.5科主任监督本科室或部门的绩效以及员工的绩效。•GLD.6医疗机构应建立伦理学管理框架，确保所提供的服务符合业务、财经、伦理和法律规范，确保患者及其权利得到保护。•GLD.6.1医疗机构的伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能不符合患者最佳利益的业务和专业冲突。•GLD.6.2医疗机构伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦理决策。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华72009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华8《治理、领导和管理》GovernanceLeadershipandDirection(GLD)第一节医疗机构的治理2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华9GLD.1标准、含义•GLD.1标准：•治理机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序，或指导如何贯彻执行的类似文件。•GLD.1含义：•（1）应有一个实体（如卫生部）、1个或多个所有者、或1组明确的个人（如董事会或治理机构）负责监管本院的运作并最终负有责任向所在社区或来本院求医的人群提供高质量的医疗服务。•（2）该实体的职责和责任写入文件明确其如何实施。•（3）此外，还应阐明如何基于本院特有的标准，对该治理机构和本院管理层的绩效进行评价。•（4）本院的治理和管理结构应在组织结构图或其他阐述权责的文件中明确规定或展示。•（5）图中人员应标明职衔或姓名。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华10GLD.1衡量要素•（1）本院的治理结构已写入书面文件。•（2）治理职责和责任已写入书面文件。•（3）这些文件阐明如何评价该治理结构和管理人员的绩效以及相关标准。•（4）对治理层和高级管理层的绩效已经有一次评价记录。•（5）有已组织结构图或文件。•（6）那些负责治理和管理的人已标明职衔或姓名。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华11GLD.1.1——1.6标准•GLD.1.1治理机构批准公布本院的使命陈述。•GLD.1.2治理机构批准运营本院的各种规章制度和计划。•GLD.1.3治理机构批准预算并分配需要的资源以实现本院的使命。•GLD.1.4治理机构任命本院高层管理人员。•GLD.1.5治理机构应与本院的管理人员合作。•GLD.1.6治理机构批准本院的质量和患者安全计划，定期接收质量与患者安全工作报告并据此采取行动。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华12GLD.1.1——1.6含义•（1）治理结构的名称和位置并不重要。重要的职责必须落实以确保有清晰的领导、高效的运作和优质的医疗服务。•（2）这些职责主要在批准层面，包括：•◆批准本院的使命（参见“词汇表”和ACC.1，衡量要素2中的“使命陈述”）；•◆批准(或授权批准)本院的多种战略和管理规划以及本院日常运作需要的规章制度和程序；•◆批准本院参与医疗卫生专业教育和科研并监管这些工作的质量；•◆批准或提供运作本院所需的预算和资源；•◆任命或批准本院的高级管理人员或院长。•（3）单纯在组织结构图中标明人员姓名或职衔并不能确保本院治理机构和管理人员的有效沟通，尤其是当治理机构与本院分开时，比如远距离的所有者或国家或地区卫生当局。所以治理机构应制订一套与本院管理人员沟通与合作的程序以实现本院的使命和计划。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华13GLD.1.1——1.3衡量要素•GLD.1.1衡量要素：•（1）治理机构批准本院的使命。•（2）治理机构确保定期审核本院的使命。•（3）治理机构公布本院的使命。•GLD.1.2衡量要素：•（1）治理机构批准本院的战略和管理规划以及运作制度和程序。•（2）对授权批准机构应在治理规章制度和程序中有规定。•（3）治理机构批准有关医疗卫生专业教育和科研的组织战略和各项工作并监管这些工作的质量。•GLD.1.3衡量要素：•（1）治理机构批准固定资产和运营预算。•（2）治理机构分配资源以实现本院的使命。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华14GLD.1.4——1.6衡量要素•GLD.1.4衡量要素：•（1）治理机构任命本院的高级管理人员。•（2）治理机构评价管理人员的工作绩效。•GLD.1.5衡量要素：•（1）治理机构使用程序提供和支持治理层和管理层间的沟通。•（2）治理机构使用程序提供和支持治理层和管理层间的合作。•GLD.1.6衡量要素：•（1）治理机构批准本院的质量和患者安全计划。（参见QPS.1含义）•（2）治理机构定期接收质量与患者安全工作报告并依此采取行动。（参见QPS.1.4,衡量要素2）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华15《治理、领导和管理》GovernanceLeadershipandDirection(GLD)第二节医疗机构的领导2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华16GLD.2标准、含义•GLD.2标准：•高级管理人员或院长负责运营本院，并遵守适用法律和法规。•GLD.2含义：•（1）有效的领导工作确保医疗机构高效运行并实现其使命来说是必不可少的。领导工作是由相关人员以个人和集体的形式提供给医疗机构，可由任何数量组合的个人贯彻落实。•（2）高级管理人员或院长负责本院的总体和日常运行，这包括基本供应品的采购和目录编制、固定设施的维护、财务管理、质量管理和其他责任。•（3）由治理机构选择或去任命执行这些职能的相关人员应具备开展这些工作所需的学历和经验。•（4）高级管理人员或院长与本院管理人员合作制订本院的使命并规划与使命有关的规章制度、程序和临床服务。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华17GLD.2含义（接上）、衡量要素•（5）一旦治理机构批准，高级管理人员或院长有责任贯彻落实所有规章制度并确保本院员工都遵守所有规章制度。•（6）高级管理人员或院长有责任确保本院；•◆遵守适用的法律法规；•◆对来自检查和监管机构的任何报告作出回应；•◆制订管理程序并控制人力、经济和其他资源。•GLD.2衡量要素：•（1）高级管理人员或院长管理本院的日常运行。•（2）高级管理人员或院长具备履行其职责的学历和经验。•（3）高级管理人员或院长向治理机构建议有关规章制度。•（4）高级管理人员或院长确保批准的规章制度得以遵守。•（5）高级管理人员或院长确保适用法律法规得以遵守。（参见ACC.6,衡量要素1和2）•（6）高级管理人员或院长对来自于检查和监管机构的任何报告做出反应。•（7）高级管理人员或院长管理人力、经济和其他资源。（参见MMU.2.2，衡量要素1）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华18GLD.3标准、含义•GLD.3标准：•医疗机构的领导者人选明确并集体负责确定本院的使命，制订计划和规章制度去实现使命。•GLD.3含义：•（1）医疗机构领导的遴选可有多个途径。治理机构任命高级管理人员或院长。高级管理人员或院长可任命其他管理人员。•（2）领导者可有正式职衍，如医疗总监或护理总监，也会因资历、地位或对本院的贡献而得到非正式的承认。•（3）重要的是一个医疗机构所有领导都应得到承认并参与制订本院的使命。•（4）基于该使命，领导者密切合作制订实现该使命需要的计划和规章制度。•（5）如使命和规章制度框架由医疗机构所有者或院外机构设定，这些领导应密切合作贯彻落实使命和规章制度。(参见ACC．1，衡量要素2和3)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华19GLD.3衡量要素•（1）医疗机构的领导者以正式或非正式的形式得到确认。•（2）领导者集体负责制定本院的使命。•（3）领导者集体负责制定贯彻落实使命必需的规章制度和程序。•（4）领导者密切合作以贯彻落实使命并确保规章制度和程序得以遵守。2009-4-27