1308医院质量建设

医疗质量建设与控制刘振华名片刘振华主任医师、教授中国医院协会质量管理专委会常务委员临床误诊误治研究会常务副主任委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员《中国卫生质量管理》杂志编委《中国农村医学》杂志名誉主编《医学与哲学》杂志特邀编委主要著作1993年，《误诊学》，80余万字1995年，《肿瘤预后学》，135万字2004年，《医患纠纷预防处理学》，70万字2005年，《医学人才学》，70万字2007年，《医疗风险预防管理学》，58万字2010年，《中国医疗质量建设》，58万字讨论要点1234何谓质量质量指标三个环节关注重点一、何谓质量定义讨论通俗理解：通常被用于表示某一产品或某一项服务在使用时的合适程度。美国质量与可靠性协会：与满足给定或隐含需求的能力有关的产品或服务的特征及特性的总和。国际标准化组织：反映实体满足明确和隐含的能力的特性总和。唐纳贝登认为：医疗品质是由结构、过程、结果三者组合即以最小的危险、最少的成本予病人最适当的状态。WTO对医疗质量的定义医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。上述各种各样的定义都是学术性的表述。实际上，医院的质量可概括为：高效安全，费用合理，病人家属满意，社会多数人认同。质量的分类简单的讲质量分为三级：一级：诊治效果好，病人与家属满意，医生无遗憾；二级：诊治效果好，病人与家属不满意。诊治效果不好，病人与家属满意，但医生有遗憾。三级：诊治效果不好，病人与家属不满意。还有人将医疗质量分为技术质量和服务质量。从技术方面讲，没有缺陷的医疗为良好；但从服务方面讲，就不一样了，有缺陷患者也可以满意，无缺陷患者也可以不满意。风险与质量在医疗管理中，最重要的是提高医疗质量，而质量主要体现在病人的安全，尊重患者的权利，确保医疗过程安全而没有风险。因此，预防风险就是提高保障医疗质量的步骤和内容，预防住了风险也就抓住了医疗质量的根本。质量研究是告诉人们如何做，而风险研究是告诉哪些不能做，是在医疗过程中树立一个警示牌--告诫需要小心。十大杀手世界卫生组织报告，1/10的住院会导致“不利事件”，更有1/300的住院会导致死亡。调查表明，患者中有15%曾被误诊，美国每年有2000人死于不必要的手术，7000人死于院内用药失误，8万人死于院内感染，10.6万人死于非人为失误的药物副作用，2万人死于其他院内失误。170万人在医院被感染，欧洲感染人数在450万人。护理不当，发达国家占7%，发展中国家占10%。Int'lForumAdverseEvents(AE)Studies3012114700101410976579374510,19,757,49,35,77,511,113,710,913,49,32,63,53,93,21357911131517NYstateUtahColAust(adjust)LondonCopenh.NZCanada%ofpatientsexperiencingAEduringhospitalisationMedico-legalreviewerperspective8754QualityImprovementReviewerperspectiveProspectiveassessment7-dayobservationRetrospectivechartassessment5.77.7France16600《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》住院死亡类指标４７条重返类指标３３条医院感染类指标１３条手术并发症类指标１１条患者安全类指标１５条医疗机构合理用药指标２２条医院运行管理类指标７大项指标分类１４８条改进空间干预措施共同原因根本原因纵向比较横向比较基准比较医疗质量管理模式指标统计干预评价质量是系统工程实际上质量是一个系统工程，但究其核心而言，包括了两个部分，一是数据质量，二是感觉质量。目前如果从数据质量看都不错，但感觉质量就不一样了。因为数据是出自医务人员的统计记录结果，而感觉质量则来源于患者及家属的内心。要使数据和感觉都优异，那就需要技术与服务都优秀。持续改进质量是需要根据患者和社会的需求不断前进的变化着的，所以做为医院对质量必须持续改进，永无止境。那么如何保障持续改进，就是要不断的更新人们的知识、观念、标准。必须使医务人员始终站在专科学术的前沿，用世界最先进的方法、标准、指导临床，如最新技术的应用、最新知识的采集，不断的知识更新，医务人员行为的规范等都是能够使质量持续改进的方法，除了专业知识之外，还有专业之外的知识，如对医务人员的方法学教育，这都是必不可少的。这些年，医务人员之所以被动，一是观念没更新，二是教育没跟上，三是角色变换不及时。高技术挑战医院的迅速现代化，使医生趋之若鹜，心灵的感受被挤压和边缘化，正如马克思所说：“（1844年经济哲学手稿）人们产生的劳动产品越多，它所创造的异己力量越强大，同时也就越危及自身的存在，人们与自己的生活相背离，人的现实与它的本质发生了对立。”科技越发达，人失去的自由和尊严越多，孤独与失落感越强。现在我们的医院是不是有这种味道呢？三大法宝希格波拉底认为医生治病有三大法宝：语言、药物、手术刀。这三种方法都能治病也能致病，目前，第一大法宝被废止了，后两种方法被广泛甚至不恰当扩大应用，所以，要拣回第一法宝。这种现象的本质是技术至上、冲击，使人文缺失，或者说是不会应用语言这一法宝了。四大症结1、新技术占据了大脑，而使伦理与道德被挤压；2、利益与金钱占领了至高点，人性被边缘化和降低；3、个别人成了技术的巨子、道德的侏儒；4、商品经济和多元社会的冲击。这些因素使医务人员困惑和无所适从。医生护士被称为天使，社会用“天使的标准”来要求医务人员，但“天使”也需要生活和金钱。非医疗因素驱动。六大误区1、分科精细使思维局限在局部而忽略整体；2、技术至上导致过度和不当的医疗；3、研究关注基础、边沿、前沿，而临床急需解决的问题视而不见，缺乏兴趣或束手无策；4、迷信放大技术价值而忽略人文；5、追求技术进步，伦理与法律淡化；6、数据代替临床，传统、历史疏远，而病人难以接受。二、质量指标参照指标（指标来源）世界卫生组织“医疗质量评价工具”中提出的医疗质量与安全临床指标。WHO(WorldHealthOrganization)’sPerformanceAssessmentToolforQualityImprovementinHospitals(PATH).美国绩效科学中心提出的“国际医疗质量指标体系。CPS(CenterforPerformanceSciences)’sTheInternationalQualityIndicatorsProject(IQIP).参照指标（指标来源）经济合作与发展组织提出的“医疗质量指标”与“患者安全指标”OECD(OrganizationforEconomicCo-operationandDevelopment)’sTheOECDHealthCareQualityIndicatorProject(HCQI)andtheOECDIndicatorsforPatientSafety(IPS).美国卫生服务与质量研究所提出“医疗质量指标”。AHRQ(TheUSAgencyforHealthcareResearchandQuality)’sTheAHRQQualityIndicators.参照指标（指标来源）美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准”。JCAHO(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization)’sJointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals.美国医疗机构评审联合委员会国际部提出“医疗质量与患者安全评价标准”。JCI(TheJointCommissionInternational)’sQualityandPatientSafetyStandards.参照指标（指标来源）美国护士协会提出“急症性医疗机构护理质量指标”。ANA（AmericanNurseAssociation）’sAcuteCareQualityIndicators澳大利亚卫生服务标准委员会提出的“卫生服务质量和安全认证标准”。ACHS（AustralianCouncilonHealthcareStandards）’sACHS2006EvaluationandQualityImprovementProgram参照指标（指标来源）澳大利亚医疗质量与患者安全委员会提出的“医疗质量与安全临床指标”。ACSQ(Aus.CouncilforSafetyandQuality)’sTheAustralianCouncilClinicalIndicatorsforSafetyandqualityinHealthCare.美国麻醉医师协会提出的“麻醉质量与安全临床指标”ASA（theAmericanSocietyofAnesthesiologists）’sClinicalIndicatorsforAnesthesiaCareQualityandSafety.指标形成过程（国内专家论证）2001年-2009年，课题组先后邀请北京、天津、上海、江苏、浙江、广东、山东、陕西、湖南、湖北、四川、辽宁等省市69个医疗及相关单位的165名专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标体系”中各项指标的重要性（该指标对于持续改进我国医院的医疗质量与患者安全是否重要）进行了论证。参加论证的专家包括大学或科研机构长期从事质量管理并有所建树的专家、医院院长或医疗主管院长、医院医疗质量管理相关科室主管人员和卫生行政主管部门的负责人。参加论证的专家中具有高级职称的专家比例为86%。指标形成过程（国内专家论证）采用“名义群体法”（NominalGroupTechnique）完成了国内专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标体系”中各项指标重要性的论证工作。国内专家认为评价我国医院医疗质量与患者安全最重要的临床指标为：1.住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators）2.非计划重返类指标（UnscheduledReturnIndicators）3.“负性事件”类指标（AdverseEventIndicators）。医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。医疗质量评价指标医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺部感染‰。（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管导管所致血行感染‰。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。医疗质量评价指标简要说明医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia）北京市某三级甲等综合性教学医院2008年呼吸重症监护室（RICU）医院获得性肺炎发生率为29.3%，2009年为30.4%（新建筑、新设施和新设备）。防控措施半卧位、人工气道管理、合理使用抗菌药物、正确洗手...等等，效果？原因：都没有做到位（“依从性”）。医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为“抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静脉血栓、败血症、急性肾功能衰竭、消化道出血、应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的重要质量指标。医疗质量临床指标的作用北京市三级医院医疗质量的现状WhatisthestatusofmedicalcarequalityinBeijing?北京市三级医院医疗质量的变化趋势HowisthequalityofthehealthcaredeliveredtoPatientschangingovertime?北京市三级医院医疗质量需要改进的优先领域Where