19第二部分第三章医疗质量(四其他科室质量管理1手术

第二部分综合服务能力第三章医疗质量四、其他科室质量管理(一)手术治疗管理衡水市中医医院(总本第19本)目录3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)……13.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。(5分)………………………………………………………113.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。………………113.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。………………………………………………173.4.1.2.3落实患者管理的相关制度与程序。…………………183.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。(5分)………………………………………………273.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。…………………………………………273.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。………………………………353.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。(3分)……………473.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。(5分)………………573.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)。…………………………………………………………………573.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。……………………………58衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量13.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)资料目录：(1)衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序(2)衡水市中医医院手术分级管理制度(3)衡水市中医医院手术权限动态审批表衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量2衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。一、分级管理原则1、各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。3、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。二、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量3术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。三、手术审批权限1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。四、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量4(七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。五、相关程序1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限审批表》，由科室手术分级管理小组讨论，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医疗技术临床应用管理委员会，医疗技术临床应用管理委员会根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，签署审批意见，最后由医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者授予相应的手术权限。2、对连续两年发生两起以上手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，原手术权限上降一级执行或取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，劝其调整专业。。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。二〇一二年十月十五日衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量5衡水市中医医院手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，根据《医疗机构手术分级管理办法(征求意见稿)》要求，制定本制度。一、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。二、手术医师分级手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：(一)住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。(二)主治医师衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量61、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。(四)主任医师三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。(七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。四、手术审批管理衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量7(一)常规手术审批1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。5、开展重大的新手术以及临床试验、研究性手术前，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术审批1、凡属下列之一的可视作特殊手术：(1)被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；(2)各种原因导致毁容或致残的；(3)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；(4)同一病人24小时内需再次手术的；(5)高风险手术；(6)邀请外院医师参加手术者的；(7)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量82、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。(三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。(四)在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、监督管理(一)实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的，按照有关法律、法规处罚。(二)发生手术安全事件的纳入科室及员工考核。(三)对连续两年发生两起以上手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，原手术权限上降一级执行或取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，劝其调整专业。处理情况应报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经医疗机构和登记机关考核后认定。二〇一二年十月十五日衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量9衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量10衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量113.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。(5分)3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。资料目录：(1)衡水市中医医院患者病情评估制度(2)衡水市中医院病例讨论制度衡水市中医医院二甲评审资料汇编——医疗质量12衡水市中医院患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，结合我院实际情况，特制定本制度。一、门诊评估医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者签署患者的名字。二、入院时患者病情评估(首次病程)1、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估(包括心理状况的评估)，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案，根据病情轻重，在征得上级医师同意的情况下告知患者或者其委托人，并签署知情同意书。2、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者