冉晓CRRT枸橼酸抗凝

CRRT的局部枸橼酸抗凝武汉同济医院重症医学科冉晓[e-mail]的抗凝滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因BrophyPD.Multi-centreevaluationofanticoagulationinpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy.NephrolDialTransplant.2005血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成CRRT抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药CRRT常用的抗凝技术肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂—鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.5~2.0倍肝素肝素常规用法用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予30U/kg；维持量为5~15U/(kg·h)或500U/h定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于正常的1.5~2.0倍肝素：1mg=125U我科配肝素泵40mg/20ml常规2ml/h=4mg/h=500U/h肝素常规用法肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：全身抗凝，肝素进入人体代谢，出血发生率高药代动力学多变肝素诱导的血小板减少(HIT)HIT--不容忽视的问题1.肝素治疗4-14d，或者24h内重新使用肝素2.血小板绝对值下降(150K/uL)，或者相对下降(30-50%)3.伴或不伴血栓形成4.血小板严重下降(20K/uL)，会有相关DIC表现5.实验室检查存在肝素PF4复合物抗原抗体LeeGM.Diagnosisandmanagementofheparin-inducedthrombocytopenia.HematolOncolClinNorthAm.2013HIT--不容忽视的问题MartelN,Riskforheparin-inducedthrombocytopeniawithunfractionatedandlow-molecular-weightheparinthromboprophylaxis:ameta-analysis.Blood.2005肝素及低分子肝素均可诱发HIT，肝素发生率更高，32/1223，2.6%无肝素抗凝(2009英国ICURRT推荐意见)共识认为可以成功实施无抗凝CRRT在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：1.INR2-2.52.APTT60s3.血小板缺乏，如血小板计数60x103/mm34.高出血风险5.正在使用活佛蛋白C治疗枸橼酸局部抗凝KDIGO关于抗凝的推荐意见5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素5.3.2.2对于CRRT抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）5.3.2.3对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：5.3.3.1如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.2.2对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化KidneyInternational2012离子钙是内外源凝血途径的重要因子枸橼酸局部抗凝应用于CRRT已经有20余年历史枸橼酸钠可通过螯合钙(IV因子)来降低游离钙浓度，达到抗凝作用补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常适用于有出血风险或HIT患者较好保证滤器和管路寿命MehtaRL.Regionalcitrateanticoagulationforcontinuousarteriovenoushemodialysisincriticallyillpatients.KidneyInt.1990枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝的操作流程CRRT机常规预冲:肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVHCVVHDCVVHDF透析液、置换液中不含有钙成品枸橼酸的来源HemosolB0PrismocitratePrism0cal成品枸橼酸的来源准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液600ml/袋3%或113mmol/L枸橼酸成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml枸橼酸局部抗凝—管路连接1枸橼酸糖钙/氯化钙1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液600ml/袋3%或113mmol/L枸橼酸成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=100ml/min（6000ml/h）ACD-A泵速=120-150ml/hr混合后血液中ACD-A的浓度约为：(0.12~0.15L)×(113mmol/L)/6L2.26~2.82mmol/L枸橼酸局部抗凝方案血液保存液ACD-A3%或113mmol/L枸橼酸枸橼酸局部抗凝方案透析液、置换液中不含钙我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.25%CaCl205%NaHCO3250准备10%葡萄糖酸钙或5%CaCI2及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端10%葡萄糖酸钙初始泵速为(ACD-A泵速的6.1%)5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵速的4%)枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释如果使用后稀释，采血点所测游离钙会被置换液稀释，计算需要多少钙剂中和就不准确了。枸橼酸局部抗凝方案—举例说明CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150×1.2=180ml/h10%葡萄糖酸钙速度=180×6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180×4%=7.2ml/h枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整5%CaCI2输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低4ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低2ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加2ml/hr0.90mmol/L增加6.1ml/hr增加4ml/hr枸橼酸糖钙/氯化钙枸橼酸局部抗凝—管路连接1优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用缺点：1.管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度2.当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度3.ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机器脱水应设定为300ml/h枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.PBP平时理解为前稀释2.可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。PrismaflexCRRT独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统PrismaflexCRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（约3mmol/L左右）CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，算入CRRT计量系统，不需要额外考虑增加脱水量如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整，满足设定浓度流速设定中，不再有PBP的设定了每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒严重碱中毒患者严重肝功能不良患者慎重！！多多交流!!