B7焦建军病历质量与医疗安全1

病历质量与医疗安全焦建军病历、病案定义•病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。•国外称“医学记录Medicalrecord”或“健康记录Healthrecord”)•电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)•电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范•病历书写基本规范规范•侵权责任法法律•14项核心制度制度执行医疗核心制度的现实意义•规范诊疗行为，依法依规开展诊疗活动的准则•保证各医疗环节顺畅、有序•提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险的必要条件1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.会诊制度6.急危患者抢救制度7.手术分级制度8.手术前病例讨论制度9.分级护理制度10.查对制度11.病历书写基本规范与管理制度12.交接班制度13.新技术准入制度14.患者知情同意告知制度病历书写基本要求•(一)病历书写人员的资格要求•1实习医务人员、试用期医务人员[1]书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。•2进修医务人员需要由进修所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。•3入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资格的医师书写，不能由实习医师书写病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求•4日常病程记录由经治医师[2]书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签字。•5手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。•6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写时的病历的责任。病历书写基本要求•[1]试用期医务人员：包括尚未取得执业医师资格的医务人员和已取得执业医师资冬但仍处于试用期的医务人员。•[2]经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求•（二）病历书写的时限要求•1入院记录、接班记录、转入记录、手术记录、出院记录、死亡记录应分别在入院后、接班后、转入后、手术后、出院后、死亡后24小时内完成。•2首次病程记录应当在入院后8小时内完成。•3主治医师首次查房记录应当于入院48小时内完成•4病程记录的要求：•对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。•对病重患者，至少2天记录一次病程记录。•对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。手术后应连续三天记录病程记录。病历书写基本要求•5因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•6死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成。•7患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，应在出院后24小时内完成。•8患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，应在死亡后24小时内完成。•9患者住院时间超过1个月的应该每月写一次阶段小结。病历书写基本要求•(三)病历书写的一般要求•1客观真实：•病历必须客观真实地反映疾病的发生发展及演变过程，不得伪造或篡改病历。内容的真实性来源于认真仔细的问诊、全面细致的查体、逻辑客观地分析以及真实准确的记录。•2表达准确：•应规范使用医学术语，严禁使用非通用的中英文缩写。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。如不能写“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前区疼痛”、“心悸”代替。应避免语句不完整、错别字、漏字等情况发生。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求•3书写规范：•病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(《病历书写基本规范》2010版)•病历书写过程中出现错字时，应当用双线“====”划在错字上，注明修改日期、签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。•病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002-11-6”。危重息者的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002-11-6。18：45”。•病历中每张用纸均须填写患者姓名、住院号及用纸次序页数。病历书写基本要求•(四)病历管理的要求•在诊疗的过程中，进行的各种检查和治疗(特别是输血)，都应该有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。医疗机构及其医务人员有责任妥善保管患者的病历资料。病历书写基本要求•(五)知情同意书的签署•1对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知清同意书。•2患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。•3为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求•4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。•5患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。•6医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊负责制基本要求：（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）对门诊挂号的患者,首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历。（三）经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对患者进行诊治处理。如诊断治疗有困难时,应及时请上级医师会诊。（四）经检诊后,如认为不属本专业的疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者,并建议患者到相应科室就诊。（五）首诊医师下班前,如未完成诊治过程，应将患者移交给接班医师,并当面交接清楚病情,做好记录后方可离去。首诊负责制•（六）经检诊或抢救后,需住院治疗的患者,首诊医师应负责向病房联系收入院治疗，或与急诊科联系入急诊观察室留院观察。并由首诊医师负责将患者护送至病房或观察室，同时向接收科室详细交代病情，做好病情记录。•（七）对疑难疾病需要多学科会诊时，首诊医师应及时向科室负责人提出，由科室负责人向医务处门诊办（门诊部）提出会诊申请。•（八）对特殊疾病需要转院的患者，由首诊医师向医务处门诊办（门诊部）、医务处或总值班报告。首诊负责制•责任界定•（一）凡非本专业疾病，首诊医师未能建议患者到相应科室就诊或对急重症患者未及时请其他专科医师会诊而延误诊治者，由首诊医师承担相应责任。•（二）对危急重症患者，首诊医师邀请其他专科会诊，因受邀专科医师未能按规定时间前来会诊而造成延误诊治者，由受邀会诊医师或科室负责人承担责任。•（三）对经检诊或抢救后需住院治疗的患者，首诊医师未向上级汇报，便以病房无床等理由拒绝将患者收入院而造成延误诊治或引起纠纷者，由首诊医师承担相应责任。三级医师查房制度基本要求：临床查房要求三级医师完成。（一）一级医师查房：由住院医师完成，上、下午至少各一次。（二）二级医师查房：由主治医师和主管住院医师共同完成，每周至少2次。（三）三级医师查房：由副主任医师（含）以上医师或科主任带领主治医师、住院医师共同完成，每周至少1次。三级医师查房制度•临床查房内容：•（一）住院医师查房：要求每天对所管患者进行查房，重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；查房时应详细询问患者病情，做好体格检查，并认真查阅患者各种化验检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具当天医嘱并检查执行情况；询问患者饮食起居等情况；主动征求患者对医疗等方面的意见，向患者或家属解答病情。三级医师查房制度•（二）主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见；检查病历记录，核查医嘱执行情况及治疗效果。三级医师查房制度•（三）主任医师（副主任医师）查房：重点解决疑难病例及问题；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者会诊、出院、转院等。三级医师查房制度•新入院病例•住院医师在新患者入院原则上2小时内进行接诊查房，详细询问病史，做好体格检查，开具相关检查申请单及医嘱，做好病程记录；主治医师必须在新患者入院24小时内进行查房；主任医师（副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行查房。三级医师查房制度•查房记录要求•（一）入院记录或住院病历应在患者入院24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。•（二）急诊手术病例或抢救病例，可在手术或抢救完成后6小时内进行病程记录。•（三）病危病例必须随时记病程记录；病重病例须每天有病程记录。•（四）新入院（或转入）病例及外科系统手术后病例至少应连续三天记病程记录。•（五）病情稳定的住院病例至少每周二次病程记录；病程记录每周必须反映出上级医师的查房意见。疑难病例讨论制度•疑难病例范围•（一）入院5天内不能明确诊断者。•（二）疾病诊断明确，但疗效不好者。•（三）病房主管医师根据病情认为应属于疑难病例者。•（四）有出现医疗纠纷可能或诊治意见有较大分歧者。疑难病例讨论制度•讨论时限•（一）专业科室原则上每周举行一次，至少每两周一次。•（二）各科室应根据自身情况，明确固定的时间，并上报医务处，无正当理由不得更改讨论时间。•（三）每次讨论时间不少于2小时。疑难病例讨论制度•参加人员•（一）科主任、科副主任；•（二）主管病房的高级职称医师；•（三）被讨论病例的主管医师（住院医师及主治医师）；•（四）护士长或负责病房管理的主管护士；•（五）除出门诊及科室或医院安排的工作不能参加的医生外，科室所有的医师均须参加。不能参加者应说明理由并得到科主任同意。•（六）必要时可邀请病例涉及的相关专业科室或辅助科室的专家（高级职称医师）参加。疑难病例讨论制度•讨论程序•（一）由负责病房管理的高级职称医师(主任医师或副主任医师)主持讨论，向参加讨论者说明进行本次病例讨论的目的和意义；•（二）主管医师（直接负责患者的一线医师）报告病例；•（三）上级医师做必要的补充与解释；•（四）参加讨论的人员发表个人意见和建议；•（五）科室指派专人负责病例讨论记录（具体记录的内容见下述），一线主管医师应在整理记录后，将讨论意见记入《疑难病例讨论记录本》和病历中。疑难病例讨论制度•记录内容•所有疑难病例讨论均须记入医院统一制订的《疑难病例讨论记录本》中，记录内容须包括以下内容：•（一）讨论的时间；•（二）讨论的地点；•（三）参加人员姓名；无正当理由未参加者姓名;•（四）记录员姓名；•（五）讨论病例患者的姓名、性别、年龄、入院时间、主要病史及诊治经过；•（六）提出讨论的问题；•（七）各位讨论人员发表的意见；•（八）科主任或讨论主持人的总结发言；•（九）科主任在记录的最后签字。死亡病例讨论制度•讨论范畴与时限•（一）所有死亡病例均须进行讨论；•（二）一般死亡病例，应在患者死亡一周内进行病例讨论；•（三）意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及其它特殊死亡病例应及时讨论（24小时以内）；•（四）尸检病例，须在病理报告做出后的一周内进行讨论。死亡病例讨论制度•参加