盆腔脏器脱垂

铜仁华夏医院妇产科孙程盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病2第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病2盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘3第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病3概述4第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构4盆底韧带–（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织–（Levatoranimuscleandconnectivetissue）5第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病56第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病67第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病7盆底肌群（PelvicFloorMuscles）•肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用•肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌8第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病89第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病9腔室理论•在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠•由此可将脱垂量化到各个腔室10第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病10盆底三水平理论•水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）•水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）•水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）11第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1112第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）12•又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）•主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出13第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1314第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1415第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1516第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病16第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第一节阴道前壁膨出17第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病17阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)•病因阴道前壁主要由耻骨宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持18第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病•分类膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4㎝膨出，称尿道膨出1819第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病19•症状轻者无症状重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急、尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难•体征阴道前壁呈球状膨出、溃疡形成20第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病20分度*传统分度法Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外注意：膨出分度检查应在最大屏气状态下进行21第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病21诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁22第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病22治疗•轻、中度无症状患者不需治疗•重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗•重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，加用网片（合成网片或生物补片）能够加强修补、减少复发的作用•合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道中段悬吊带术23第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病23第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第二节阴道后壁膨出24第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病24阴道后壁膨出（Douglascele）•病因阴道分娩时损伤是其主要原因，•分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道•筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未•能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在•阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠•膨出•阴道分娩、高龄、便秘•常伴有直肠膨出（rectocele）25第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病25临床表现•症状轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感部分患者有下坠感、腰酸痛膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便•体征可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠26第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病26分度•传统分度法Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外•盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查27第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病27诊断•病史•查体：妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能•注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度28第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病28治疗•轻、中度无症状患者不需治疗•重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗•有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强29第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病29阴道穹隆膨出（vaultprolapse）•病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋养细胞疾病30第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病30临床表现•症状轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂•体征可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠31第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病31分度•Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平•Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口•Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口•Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定32第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病32诊断•病史主观症状排便习惯•查体膀胱功能直肠功能33第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病非手术治疗手术治疗同子宫脱垂33治疗34第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病34第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节子宫脱垂35第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病35病因•妊娠、分娩•产后过早参加体力劳动•腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖•年龄增长，绝经•医源性：包括没有充分纠正手术所造成的盆腔支持结构缺损36第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病36临床表现（1）•症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增加溃疡、出血37第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病37临床表现（2）•体征常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区38第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点，阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的长度，阴道总长度TVL。3839第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3㎝处，-3——+3之间相当于膀胱沟处Ba阴道顶端或前穹窿到Aa点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝，的阴道前壁上段中的最远点在子宫切除术后阴道外翻时，此点将为+TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处-TVL---+TVL之间的最远端3940第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病40指示点内容描述范围D有宫颈时的后穹窿的位置，-TVL--+TVL之间或空缺他提示了子宫骶骨韧带附着到（子宫切除后）近端宫颈后壁的水平Ap阴道后壁中线距处女膜3㎝处，-3--+3之间Ap与Aa点相对Bp阴道顶端或后穹窿到Ap点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3㎝阴道后壁上段中的最远点，Bp与在子宫切除术后阴道完全外翻Ap点相对应•41第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴体长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度(TVL)为总阴道长度4142第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病42盆腔器官脱垂定量分期法（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）43第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病•注：POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用3×3表格量化描述，在进行分期，为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和IV°中的TVL值允许有2㎝的误差4344第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病44子宫脱垂POP-Q分度45第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病45评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表46第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病46诊断•病史•体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝•注意有无溃疡、感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查阴道前、后壁膨出的程度47第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病47鉴别诊断•阴道壁肿物•宫颈延长宫体在盆腔内，屏气不下移•子宫黏膜下肌瘤48第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病48治疗•原则：安全、简单、有效•分类：非手术治疗手术治疗49第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病49非手术治疗•盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好•子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染•中药和针灸50第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病50手术治疗：个体化（1）•曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩