第一章 混合性酸碱平衡紊乱2017.10

混合型酸碱平衡紊乱牡丹江医学院病生教研室杨旭芳主要内容1.概念及分类2.反映酸碱平衡常用指标的正常值及变化3.二重性酸碱平衡紊乱4.三重性酸碱平衡紊乱*5.酸碱平衡紊乱的判断方法混合型酸碱平衡紊乱的概念：是指同一病人有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。二重性酸碱平衡紊乱的分类：酸碱一致型：呼酸合并代酸、呼碱合并代碱酸碱混合型：呼酸合并代碱、呼碱合并代酸代酸合并代碱三重性酸碱平衡紊乱的分类：呼酸型：呼酸合并代酸+代碱呼碱型：呼碱合并代酸+代碱类型正常人代酸代碱呼酸呼碱主要特征PHpaco2SBABBBBEAG[HCO3-]↓↓[HCO3-]↑↑[H2CO3]↑↑[H2CO3]↓↓7.35~7.4533~46mmHg22~27mmol/L↓/N45~52mmol/L0±3mmol/L↓/N↑/N↑/N↓↑↓↓↑↑↓↓↓↓↓↓↓↓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↓↓↓二重酸碱平衡紊乱（一）二重酸碱平衡紊乱的类型及其病因、血气特点1、酸碱一致型（1）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒常见于：①肺部疾病、气道阻塞、呼吸中枢抑制、急慢性呼衰等。②心脏猝死、溺水、麻醉意外、药物中毒等。③MODS④腹泻并发低钾此型血气的特点：呼酸的特点：代酸的特点：共同的特点：PHpaco2[HCO3-]PHpaco2PHpaco2[HCO3-][HCO3-]（2）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒•常见于：①肝功能不全合并发热等。•②输入大量库存血，同时发热、疼痛时。•此型血气的特点：代碱的特点：呼碱的特点：共同的特点：PHpaco2[HCO3-]PHpaco2PHpaco2[HCO3-][HCO3-]2.酸碱混合型（1）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒常见于：①糖尿病酮症、急慢性肾功能衰竭、休克等患者伴高热、昏迷等。②严重肝脏病伴有肝肾综合征时。③水杨酸中毒时。此型血气的特点：代酸的特点：呼碱的特点：共同的特点：PHpaco2[HCO3-]PHpaco2PH正常paco2[HCO3-][HCO3-]（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒常见于：COPD、肺心病合并心衰等伴有严重呕吐、长期大量应用利尿剂、肾上腺皮质激素。此型血气的特点：呼酸的特点：代碱的特点：共同的特点：PHpaco2[HCO3-]PHpaco2PH正常paco2[HCO3-][HCO3-]（3）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒常见于：①糖尿病酮症、尿毒症、休克合并严重呕吐或利尿剂使用不当。②严重腹泻合并呕吐。此型血气的特点：代酸的特点：代碱的特点：共同的特点：PHpaco2[HCO3-]PHpaco2PH正常Paco2正常[HCO3-][HCO3-]正常（二）二重酸碱平衡紊乱的治疗原则1.积极治疗原发性疾病2.对于酸碱一致型3.对于酸碱混合型三重性酸碱平衡紊乱（一）三重性酸碱平衡紊乱的类型及其病因、血气特点1.呼碱型三重性酸碱平衡紊乱常见于：①肝性脑病患者同时大量应用排钾利尿剂、补酸过度等。②糖尿病酮症酸中毒伴呕吐、发热患者。③严重创伤伴有多发脏器功能损伤、ARDS、休克。④肺心病、肺栓塞、气胸、肺纤维化以及呼吸机使用不当等。此型的血气特点：PH、paco2、[HCO3-]、AG2.呼酸型三重性酸碱平衡紊乱常见于：①慢性肺心病或肺性脑病患者因通气不足及应用大量利尿剂、呕吐、禁食。②重症肺炎、哮喘、心肺复苏伴补碱过多或胃肠减压等。此型的血气特点：PH、paco2、[HCO3-]、AG。（二）三重酸碱平衡紊乱的治疗原则1.以AG增大的代酸为主要矛盾者，要输入适量氯化钠和葡萄糖使尿量增多，AG可自动下降。2.呼碱型三重性酸碱平衡紊乱3.急性呼酸型三重性酸碱平衡紊乱4.注意利尿剂、激素、呼吸中枢兴奋剂、祛痰药的使用和电解质紊乱的变化酸碱平衡紊乱的判断方法（一）根据血气分析数据推断法（二）根据酸碱平衡紊乱诊断检索图表判断法（三）代偿预计公式*（四）酸碱平衡紊乱“一划五看”简易判断法“一划五看”法简介：一划：化繁为简，先将多种指标简化成分数。五看：（一）一看PH定酸中毒或碱中毒（二）二看原发因素定代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱（三）三看“继发性变化”是否符合代偿调节规律定单纯型或混合型酸碱平衡紊乱（四）四看AG定两、三（两重或三重酸碱平衡紊乱）（五）五看症状、体征和实验室检查作参考病例分析1.某肾盂肾炎患者，血气分析测定：PH7.32，PaCO24.0kpa（30mmHg),HCO3-15mmol/L，该病人应诊断为？PaCO2=40-（24-【HCO3-】)×1.2±2•2.某肺心病患者，因受凉、肺部感染而住•院，血气分析结果：PH7.33•PaCO29.3kpa（70mmHg),HCO3-•36mmol/L，AG10mmol/L应诊断为？【HCO3-】=24+（PaCO2-40）×0.4±33.某溃疡病并发幽门梗阻患者，因反复呕吐入院，血气分析结果如下：PH7.49PaCO26.4kpa（48mmHg),HCO3-36mmol/L，该病人应诊为？PaCO2=40+（【HCO3-】-24）×0.9±54.某肺心病患者，血气分析及电解质测定结果如下：PH7.26，paco211.4kpa（85.8mmHg),HCO3-37.8mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L，该病人应诊断为？•5.某患者过度通气，病程7天，不能进食，每日葡萄糖水静滴，血气指标为：•PH7.59，paco220mmHg,HCO3-•23mmol/L，该病人应诊断为？【HCO3-】=24-（40-PaCO2）×0.5±2.56.某慢性肺心病患者，血气分析及电解质测定结果如下：PH7.40，PaCO28.9kpa（67mmHg),HCO3-40mmol/L，Na+140mmol/L，CL-90mmol/L，该病人应诊断为？7.某尿闭患者入院后放置导尿管，两天后发现患者有低血压和发热，尿中含有大量白细胞和细菌，血气指标为：PH7.32，PaO280mmHg,PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L，应诊断为？•8.某肺心病呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气和电解质•值为：•PH7.43，PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L，•CL-74mmol/L，Na+140mmol/L，K+3.5mmol/L应诊断为？•9.某冠心病，左心衰竭患者合并肺部感染•患者，呼吸困难3小时而入院。其血气•和电解质值为：•PH7.70，PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L，•CL-70mmol/L，Na+120mmol/L，应诊断为？【HCO3-】=24-（40-PaCO2）×0.2±2.510.某重症肺心病患者伴水肿应用速尿利尿，其血气分析及电解质测定结果如下：PH7.34，PaCO28.8kpa（66mmHg）,HCO3-36mmol/L，CL-75mmol/L，Na+140mmol/L，诊断？