49认知障碍

认知障碍神经内科周煌斌认知认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程。这一过程包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、计算和理解等过程。认知过程是高级脑功能活动。一、记忆障碍记忆按储存时间的长短，可分为：1）瞬时记忆（2秒）2）短时记忆（1分钟）3）长时记忆（保持1分钟以上乃至终生）记忆障碍：遗忘、记忆减退、记忆错误、记忆增强一、记忆障碍遗忘：1、顺行性遗忘：不能回忆疾病后事件，多见于阿尔茨海默病的早期、癫痫、严重的颅脑外伤。2、逆行性遗忘：不能回忆疾病前某一阶段。多见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期等3、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘。记忆错误：记忆恍惚、错构、虚构。记忆减退记忆增强二、视空间障碍①不能经视觉判断物体在空间的位置。②分不清几个物体在空间的位置关系。③丧失对物体的立体感，将立体物体看成平面。④不认识常走的路，甚至自己的房间、床位；或不能用言语或图画表达熟悉的路、房间内布置、地理位置。三、执行功能障碍不能按照要求完成较复杂任务，额叶-皮质下环路受损有关四、计算力障碍简单计算不能做出（100-7=93-7=86）.优势半球顶叶受损。五、失语判断失语的前提条件：患者必须意识清楚，无精神障碍和严重的智能障碍。无口、咽喉、舌等发音器官肌肉瘫痪。无视觉及听觉缺损。构音障碍：是由于发音器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运动不协调所致。常见于双侧基底节区损害造成假性球麻痹或脑干损害引起支配构音的肌肉声带运动麻痹而不能发音。它是一种纯言语障碍，对语言的理解、阅读和书写正常。左半球上外侧面中央前回中央沟中央后回中央后沟顶上小叶顶内沟缘上回角回顶枕沟颞下回中央前沟额上回额上沟额中回额下沟额下回外侧沟颞上回颞上沟颞中回颞下沟枕前切迹Languagearea语言中枢运动性语言中枢（额下回后部）Broca区感觉性语言中枢（颞上回后部）Wernicke区命名中枢（颞中回后部）弓状纤维Wernicke区Broca区概念区听发声和语言145231、Wernicke失语—语言理解障碍，讲话流利，没有语意，复述不好。2、Broca失语—语言理解正常，讲话不流利，复述不好。3、传导性失语—复述不好，但理解、表达正常。4、经皮质感觉性失语—同1，复述好。5、经皮质运动性失语—同2，复述好。弓状纤维外侧裂周围失语综合症：共同特点是病灶位于外侧裂周，复述障碍运动性失语感觉性失语传导性失语自发谈话非流利型、电报式语言流利型，语量增多流利型语音错语为主听理解相对好严重障碍疲劳现象、转换题目难较好，复杂句理解困难复述不正常发音机制损害不正常听机制损害不成比例损害命名不正常可接受语音提示不正常，不接受提示语音错语阅读读出声不正常不正常多语音错语理解正常对复杂句理解困难不正常较好书写不正常非流利型失写听写困难严重流利型失写不正常病变部位Broca区Wernicke区缘上回或者深部白质内的弓状纤维分水岭区失语综合征：共同点是病灶位于分水岭区，复述相对好TCM（经皮层运动性）TCS（经皮层感觉性）TM（经皮层混合性）口语表达非流利型、启动、扩展语言困难流利型，语言空洞只模仿，不主动说话，有完成现象听理解较好极差很差复述好，有完成现象好好，限于短句命名不正常，语音提示有效严重不能，错语、新语严重障碍阅读读出声困难尚好，错语多不正常理解相对好严重不正常不能书写障碍较重构字障碍、用词不当、语法错误不能病变部位额顶分水岭区（Broca区的前、上部）颞、顶叶分水岭区额、顶、颞叶（病灶大）临床表现皮层下失语综合征命名性失语完全性失语丘脑性失语基底节性失语遗忘性失语混合性失语口语表达流利型、语量少、语音低开始缄默后非流利型，但不费力，可有错语，以后改为流利型流利型赘语空话严重障碍口语理解轻度障碍或极差相对好或近正常正常或轻度缺陷严重障碍复述好好（短句）很好不能命名不正常较明显有障碍不能，可接受选词提示不能阅读读出声较理解好较理解好好或有缺陷不能理解不正常不正常有缺陷不能书写有不正常不正常较明显有缺陷不能病变部位半侧丘脑基底节（尾状核和壳核）颞中回后部或者颞枕交界区大脑中动脉分布区是能听到？能理解？耳聋不不能流利讲话？混合性失语不是能复述吗？不Wernicke失语是经皮层感觉性失语是言语流利和找词正确?不能复述吗？不Broca失语是经皮层运动性失语是能复述吗？不传导性失语是能命名？命名性失语是语言正常不六、失用意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力。观念性失用：多由中毒、动脉硬化性脑病和帕金森综合征等导致大脑半球弥漫性病变引起。观念运动性失用：多位于优势半球顶叶。肢体运动性失用：多位于双侧或对侧皮质运动区。结构性失用：多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。穿衣失用：位于非优势侧顶叶。七、失认无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物。视觉失认：非视力方面问题导致，多与枕叶视中枢损害有关。1）物体失认，不能辨别熟悉的物体；2）面容失认，不能认出既往熟悉的人和性别。3）颜色失认，不能正确的分辩红、黄、蓝等颜色。听觉失认：多位于颞上回中部及其听觉联络纤维。听力正常但不能辨认以前熟悉的声音。触觉失认：多位于双侧顶叶角回及缘上回。实体觉存在，无初级触觉和位置觉障碍，闭眼不能触别，睁眼可识别。体象障碍：多位于非优势半球顶叶，基本感知功能存在，但对自身躯体存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别。（1）偏侧忽视；（2）病觉缺失；（3）手指失认；（4）自体认识不能；（5）幻肢现象。轻度认知功能障碍（MCI)18•认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态•65岁以上老年人群中患病率10%～20%，超过一半的MCI患者在５年内会进展为痴呆•每年约有10%的MCI患者转化为阿尔茨海默病（AD），MCI较健康老年人发生痴呆的比例高10倍MCI的诊断流程19根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型进一步寻找可能的病因MCI的诊断标准20同时满足：患者或知情者主观感觉有认知功能的下降客观检查有认知功能受损日常生活功能基本正常不符合痴呆的诊断标准1.4.2.3.MCI的筛查和诊断工具21用MMSE、MoCA等神经心理学检查确认患者有MCI但未达到痴呆水平，GDS可排除抑郁临床医生诊断时，需基于神经心理学客观检查结果，并结合患者的教育、年龄、文化背景、疾病状况及生活社会能力做出综合判断神经心理学评估可为区分MCI的不同亚型提供帮助，有助于MCI预后判断如果患者脑脊液中Tau/Aβ42比率上升、PET示淀粉样斑块阳性、MRI见海马萎缩，该患者很可能为AD源性MCI生物标志物痴呆的病因分型22痴呆是认知功能障碍严重阶段，对个体的社会功能、日常生活已造成明显影响1.原发神经系统疾病导致的痴呆•神经变性性痴呆(AD等)•血管性痴呆•炎症性痴呆•正常颅压脑积水•脑肿瘤、脱髓鞘病等2.神经系统以外疾病导致的痴呆•系统性疾病导致的痴呆:甲状腺功能低下维生素缺乏等•中毒性痴呆:酒精中毒药物慢性中毒等3.同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆•艾滋病痴呆综合征•梅毒•Wilson病等老年人认知功能障碍筛查与评估流程23病史+体格检查+筛查工具正常MCI痴呆是否记忆下降病情严重程度分级辅助检查+评估工具仅记忆受损？有1个以上认知受损？单区域的遗忘型MCI多区域的遗忘型MCI单区域的非遗忘型MCI多区域的非遗忘型MCI是是否否痴呆类型ADVaDPDD/DLBFTLD其它AD：阿尔兹海默症；VaD：血管性痴呆；PDD：帕金森病性痴呆；DLB：路易体痴呆；FTLD：额颞叶变性24病史询问24认知障碍的起病时间、形式、具体表现和进展方式、诊治经过及转归认知障碍对患者社会功能、日常能力、自理能力产生的影响是否伴有精神行为和人格改变，二者发生的先后顺序及具体的精神行为追问可能的诱发因素或事件现病史采集是否患过可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、帕金森病等患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞既往史采集病史询问25体格检查25一般检查进一步检查HIV：梅毒和人类免疫缺陷病毒；PET：正电子发射型断层成像；SPECT：单光子放射计算机断层成像头部MRI检查（包括冠状位海马扫描）PET、SPECT检查神经影像学常规体液检查血液中血常规、红细胞沉率、电解质、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、HIV等脑脊液常规、Tau蛋白、Aβ42检测，基因检测，脑组织活检等名称界定标准特点认知功能AD8认知损害的界限分为≥2分识别早期痴呆，常用作知情者评估Mini-Cog认知功能受损的界限分为≤3分适合门诊初诊使用，和对老年人的筛查MMSE识别痴呆的划界分为文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分国内外应用最广，对MCI不够敏感MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别，在22～26分对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与低教育老人的适用性差MES不受教育程度影响，划界分为75分用于aMCI患者筛查有效且易于管理，敏感性和特异性较高精神行为症状NPI对痴呆患者常见10种异常行为的严重程度和频率进行评估，常用作知情者评估GDS≤10分无抑郁症状，11～20分可能有抑郁症状，≥21分为肯定有抑郁症状涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，易于操作日常和社会功能ADL低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表两部分常用评估量表2627AD8（痴呆早期筛查）量表27“是,有变化”表示存在近几年来因认知(记忆和思考)问题而引起的改变是,有变化无,没变化不知道1.判断力出现问题(例如,做决定存在困难，错误的财务决定,思考障碍等)2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事(例如:总是问相同的问题,重复讲同一个故事或者同一句话等)4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难(比如VCD、电脑、遥控器、微波炉等)5.记不清当前月份或年份6.处理复杂的个人经济事务有困难(忘了如何对账、忘了如何交付水、电、煤气账单等)7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分如果以上问题，回答“是，有变化”达2项及以上，您（或您家属）需要去医生处就诊，并向医生描述这种变化注意：这张筛查表不能用来诊断是否存在疾病，只能确定否需要就诊检查只有医生能诊断阿尔茨海默病或者其他类型的痴呆，请和医生一起来确定究竟发生了什么情况本筛查量表翻译自GalvinJE等发表的AD8量表28MMSE—临床应用最广泛的认知筛查量表28时间/地点定向（10分）1.今年的年份?年＿＿；2.现在是什么季节?季节＿＿；3.现在是几月?月＿＿；4.今天是几号?日＿＿5.今天是星期几?＿＿；6.现在我们在哪个省、市?＿＿；7.你住在什么区(县)?区(县)＿＿；8.住在什么街道?街道(乡)＿＿；9.我们现在是第几层楼?楼层＿＿；10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿；词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球＿国旗＿树木＿计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误93＿86＿79＿72＿65延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球国旗树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共2分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭