XXXX年三甲标准医务科分解表

医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法负责科室主管领导1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。办公室肖东民1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。[现场核查]1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、用医院提供的第一张门诊收费发票（指新批准机构），核查从事医疗执业活动的时间。人事科医务科办公室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的：1、临床科室主任名单和技术职称证书原件；2、在岗护士学历统计表，抽查5%护士的学历原件）；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。[现场核查]1、核对临床科室主任的技术职称，具有正高级职称的比例≥90%；2、抽查2个病区，核查床位使用率、加床率；3、核对医院提供的统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。人事科医务科护理部信息科【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。[查阅资料]（时限为3个年度）查看医院提供的卫生行政部门的设置同意书与执业许可资料，符合卫生行政部门的设置要求。办公室[现场核查]医院至少提供2个案例，体现医院功能、任务、定位达到卫生行政部门设置标准要求。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科段顺元江拥军1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况统计表[现场核查]1、核查10件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）患者检查登记本（包括白、晚夜班）。[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明医院承担辖区（全省范围）急危重症和疑难疾病的处置能力，评价医护人员的技术能力与处置水平是否与其应承担的功能、任务相适应，各种急危重症和疑难杂症的处置技术应用符合国家规范标准要求，符合率≥100%。急诊科ICU设备科影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重症医学科统一管理全院重症医学床位.2.重症医学床位占医院总床位的5%～8%.3.符合重症收治标准的患者≥80%。[查阅资料]（时限为2个年度）1、查看医院提供的相关文件；2、查看科室提供的医护人员排班表；3、查看医院提供的卫生统计报表。[现场核查]1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学科20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。ICU信息科【Ａ】符合“Ｂ”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥8%.2.符合重症收治标准的患者≥90%。[现场核查]1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学科20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥90%。ICU1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。医务科段顺元江拥军1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；2、临床学科带头人情况介绍资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。[现场核查]1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合省级卫生行政部门规定的标准，符合率100%。医务科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的省卫生厅临床重点专科建设项目批准文件、建设实施方案和所开展工作的情况报告。医务科【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。[查阅资料]（时限为3个年度）查看医院提供的卫生部临床重点专科建设项目批准文件、建设实施方案和所开展工作的情况报告。医务科1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。医务科段顺元江拥军1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的医技科室设置清单，符合卫生部、省卫生厅的相关要求，符合率100%。[现场核查]1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；2、查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准，符合率100%。医务科人事科设备科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医技科室主任具有正高职称＞70%。2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3．有省级临床质控中心或重点专科。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的：1、医技科室主任名单与技术职称证书原件；2、实验室管理的相关文件；3、省级临床质控中心或重点专科的文件和中心（专科）的工作总结。[现场核查]1、核查医技科室主任的技术职称是否与规定符合度，符合率100%；2、核查实验室的分区布局，是否符合有关规定要求与标准，符号率100%[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明医院对医技科室实验室项目采取系列管理措施，达到了集中设置、统一管理、资源共享的目标。人事科医务科【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。[查阅资料]（时限为3个年度）查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作情况报告。门诊部二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。办公室肖东民1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的1、“院刊”（院报），医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺体育活动、主题教育活动资料（至少1次）；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料（至少2次）；5、组织对职工体检的资料；6、医德医风考核奖惩制度及相关考评资料；7、保障基本医疗服务质量的制度、规范；8、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。[现场核查]1、核查医院组织的社会公益活动是否做到全员动员，符合“积极参与、接受教育、奉献爱心”，项目数量、参与人次、资金支持等方面的数据统计是否属实；2、核查医德医风的考评结果（抽查医护技各2名）与晋升职称、评先评优挂钩的规定执行情况，执行率100%；3、核查卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价，优质率≥90%；4、抽查各类人员上一年度考评档案50份，建档案率100%，职工医德医风合格率≥90%。[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明医院文化建设、服务宗旨、院训和发展规划均体现坚持公立医院公益性，充分调动职工的积极性，把维护人民群众健康权益放在第一位，等到职工、群众与政府的高度肯定。工会党办医务科人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的：1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结。3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。[现场核查]核查医院所参与或开展的各类社会公益活动，评审前三年中至少获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖≥3次或省级政府（含卫生部）书面表扬或嘉奖≥2次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界给予好评。[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明医院地深化公立医院改革，增强公立医院公益性方面所采取的措施，为缓解人民群众“看病贵、看病难”，收到了一定的效果。办公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。[跟踪核实]医院至少提供4个案例，说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标，符合率100%[现场核查]省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率≥95%，门诊患者满意率≥85%。。党办1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。医务科段顺元江拥军1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。[查阅资料]（时限为1个年度）查看医院提供的：1、省卫生厅确认的住院医师培训基地资质证书（或文件）；2、制定的培训计划、实施方案和相关培训资料；3、培训讲义、教材、课件，每期培训结束后