新形势下的医院医保管理

王景萍2016.04新形势下的医院医保管理2医保农合工作形势3医院医保农合管理4医院医保农合工作思考1政策背景及导向政策背景及导向2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年新医改方案公布医改渐入深水区公立医院改革深水博弈强基层建机制基药扩容大病医保提高保障力度支持社会办医公立医院改革药品价格改革薪酬制度改革聚焦“新医改”6年来，我国建立了全民覆盖的医保网络、逐步健全的基层医疗卫生体系和公共卫生服务体系，以及全面推开的基本药物制度，使老百姓“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解。人社部发[2014]54号加强建立医疗保险对医疗服务监管完善监控管理办法国办发[2015]38号城市公立医院综合改革试点的指导意见2015年，进一步扩大综合改革试点2017年，试点全面推开现代医院管理制度初步建立就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就医人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低医疗费用不合理增长得到有效控制卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下精细化管理分级诊疗总量控制以药养医国家卫计委：2016年加快推进医药卫生体制改革全面深化公立医院综合改革加快推进分级诊疗制度建设巩固完善基层运行新机制健全药品供应保障机制完善人才培养评价机制促进健康服务业发展加快卫生计生信息化建设健全全民基本医保体系加快健全基本医疗卫生制度。深化基层医疗卫生机构综合改革，完善分级诊疗体系。破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。——第十二届全国人民代表大会第三次会议2015.3.5在保基本、强基层的基础上，着力建立新的体制机制，解决好群众看病难看病贵问题。——中央经济工作会议2015.12.18医保农合工作形势医疗保险制度的发展国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》决定建立城镇职工基本医疗保险制度1998年中央出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求开展针对农村居民的新农合制度2002年中央开始建立主要针对城镇非从业居民的居民医保2007年≈15%集中在城市95%超过13亿医保人口覆盖面200320114%医保支出占医疗机构收入20002009201350%36.7%医疗保险制度的发展新医改以来我国医保制度改革稳步推进建立覆盖全民的医疗保险制度是新医改的重要成就加大对医疗保险的财政投入改进医疗保险的管理与服务探索医疗保险支付方式改革我省新农合筹资水平（金额：元）1010203030506060901020406092108124140164102040601081321561802160100200300400500个人缴费地方财政中央财政落实医改部署推进医保农合付费方式改革省医保付费方式改革启动1月新农合付费方式改革启动6月新农合重大疾病启动3月市医保诊疗目录调整5月新版新农合药品目录启用6月新农合转诊政策调整9月省医保信息系统切换10月异地医保直补试点12月市医保付费改革启动1月2012年2013年2015年我院出院患者人次构成新农合57.9%省医保3.2%市医保6.0%异地直补2.4%能源医保0.2%其他30.2%医院医保新农合的管理医保类型省医保统筹大额离休市医保职工居民离休军休新农合普通农合重大疾病大病保险定额补偿异地医保行业医保概况参与支付制度改革参与支付制度改革参与支付制度改革收治类别服务持续提升服务质量服务前移方便临床加强沟通减少拒付优化流程便捷就医农合办综合协调服务台咨询盖章下病区切实指导收费处审核结报服务优化服务流程注重培训宣传版面周会通报病区指导服务加强宣传培训服务深入病区服务审核监管2014年2015年我院审核监管积极参与政策调研注重学习，参加全国医院医保从业人员胜任力培训能力建设参加各级医保管理年会和论坛积极撰写医保管理论文学习提升医院医保农合工作的思考发展民办医院分级诊疗付费方式改革高度重视适应改革政府导向我院住院收入分布图协和住院收入分布图高度重视适应改革团队目标高度重视适应改革目录库药品诊疗服务医师规范管理提高效能……监管路径质量控费信息规范管理提高效能……形成合力助推发展新技术发展微创介入遗传图谱与检测基因治疗……形成合力助推发展调研·建议·协调·监管……政策制定·培训交流·协议签署多部委亮2016年改革清单2015年10月份公布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》已提出，要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。——部分医疗服务价格将放开有望享受更低价医疗服务谢谢！