生殖系统疾病2016

生殖系统和乳腺疾病唐琼兰[e-mail]微信：qionglantang20140901中山大学孙逸仙纪念医院病理科子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病卵巢肿瘤前列腺疾病睾丸和阴茎肿瘤乳腺疾病•女性生殖系统疾病•男性生殖系统疾病•乳腺疾病子宫颈疾病子宫颈上皮异型增生和原位癌子宫颈上皮异型增生（cervicalepithelialdysplasia）属癌前病变子宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代异型增生程度Ⅰ级：细胞异型性较小，局限于上皮下1/3Ⅱ级：细胞异型性中等，累及上皮下1/3～2/3Ⅲ级：细胞异型性较大，超过全层2/3，未累及全层子宫颈原位癌(carcinomainsitu)上皮全层为异型细胞所替代，未突破基底膜I级II级III级正常宫颈原位癌、原位癌累及腺体子宫颈上皮不典型增生至原位癌是一个异型性由轻到重、逐渐演化的连续过程好发部位鳞状上皮与柱状上皮交接移行处分级CINⅠ：Ⅰ级异型增生CINⅡ：Ⅱ级异型增生CINⅢ：Ⅲ级异型增生＋原位癌宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)CIN（不典型增生→原位癌）→早期浸润癌→浸润癌CIN的演进和与宫颈癌的关系发现早期病变很重要HPV检查宫颈脱落细胞学检查活检CIN预后和治疗宫颈癌(carcinomaofcervix)流行病学女性最多见的恶性肿瘤之一，40～60岁可能的病因早婚、性生活紊乱、多产、宫颈裂伤、包皮垢、感染（人类乳头状瘤病毒：HPV-16、18、31、33等）宫颈癌(carcinomaofcervix)病理变化好发部位子宫颈管口，尤以前壁与后壁多见肉眼观察糜烂型、外生菜花型、内生浸润型、溃疡型宫颈癌(carcinomaofcervix)病理变化组织学类型鳞状细胞癌：约占80%来源于移行带或宫颈内膜化生的鳞状上皮分为早期（微小）浸润癌和浸润癌宫颈早期浸润癌宫颈浸润癌角化型鳞状细胞癌（高、中、低分化）宫颈浸润癌非角化型鳞状细胞癌宫颈癌(carcinomaofcervix)病理变化组织学类型腺癌：约占20%来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮或柱状上皮下的储备细胞以宫颈管内膜腺癌最常见，有高、中、低分化其它类型：少见，腺鳞癌、神经内分泌癌等宫颈腺癌宫颈癌(carcinomaofcervix)扩散和转移直接蔓延向下、上、两侧、前、后淋巴道转移最常见和最重要的转移途径血道转移少见，晚期可转移至肺、肝、骨宫颈癌的扩散和转移宫颈癌(carcinomaofcervix)扩散和转移临床分期0期原位癌I期局限于宫颈II期超过宫颈但未达盆壁；累及阴道但未及下1/3III期扩展至盆壁及阴道下1/3IV期超越骨盆，累及膀胱粘膜或直肠；发生远处转移宫颈癌(carcinomaofcervix)临床病理联系宫颈糜烂不规则阴道流血接触性出血白带增多，有腥臭味下腹部及腰骶部疼痛尿路阻塞、子宫膀胱瘘、子宫直肠瘘预防、治疗和预后子宫体疾病子宫内膜异位症（endometriosis）定义正常的子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，如卵巢、子宫肌层、腹部手术瘢痕等处可能病因种植及移植学说；体腔上皮化生学说主要症状进行性加重的痛经月经不调（不规则子宫出血、经期延长、经量过多）子宫内膜异位症（endometriosis）病理变化弥漫型子宫腺肌病–子宫均匀对称增大（adenomyosis）局限型子宫腺肌病–子宫局部增大，腺肌瘤（adenomyoma）卵巢巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）–囊肿内含巧克力样液体，为陈旧性出血弥漫型子宫腺肌病子宫腺肌瘤卵巢子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）卵巢巧克力囊肿——示子宫内膜腺体、间质、含铁血黄素沉积子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia)病因持续、过多的雌激素刺激好发人群育龄期或更年期女性主要临床症状不规则子宫出血、经期延长和经量过多子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia)病理变化肉眼观察子宫内膜弥漫增厚，可呈不规则形或息肉状镜下观察单纯性增生、复杂性增生、异型增生子宫肿瘤子宫内膜腺癌子宫平滑肌瘤子宫平滑肌肉瘤发病率、好发人群占女性生殖道恶性肿瘤的第二位多见于绝经期和绝经后妇女，55-65岁为发病高峰病因雌激素长期刺激引起子宫内膜过度增生P53基因过度表达子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）病理变化肉眼观察弥漫型、局限型组织学类型子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌等子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）子宫内膜腺癌子宫内膜样腺癌（高、中、低分化）扩散和转移生长缓慢、转移晚直接蔓延主要方式，预后与浸润深度有关向上、外→输卵管、卵巢；向下→宫颈、阴道子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）扩散和转移淋巴道转移宫底→腹主动脉旁淋巴结子宫角→圆韧带→腹股沟淋巴结宫颈管→宫旁、髂内外和髂总淋巴结血道转移晚期转移，少见临床分期子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）临床病理联系阴道不规则流血阴道分泌物增多、淡红色继发感染时呈脓性，有腥臭味下腹部及腰骶部疼痛子宫内膜腺癌（endometrialadenocarcinoma）发病率、好发人群女性生殖系统最常见的良性肿瘤多见于30-50岁妇女子宫平滑肌瘤（leiomyomaofuterus）滋养层细胞疾病Gestationaltrophoblasticdiseases,GTD正常胎盘绒毛结构•较小，可有分支；外被细胞滋养层+合体滋养层；中央粘液样间质+毛细血管病例讨论Case1女性，27岁，已婚，因“停经8+3周，阴道流血1月”入院；查体：子宫增大如孕2+月，质软、光滑、无压痛；血清HCG＞200,000mIU/L;院外多次血清HCG升高（70,000-150,000mIU/L）;曾人工流产1次、自然流产2次。•葡萄胎，术后HCG明显下降，现术后9个月病人情况良好病例讨论Case2女性，45岁，已婚已育，因“发现左上肺肿物2月”入院•侵蚀性葡萄胎，术后化疗4个疗程HCG明显下降，现术后9个月病人情况良好补充病史：有停经、阴道流血史，3月前外院清宫为葡萄胎，清宫术后阴道持续少量流血，每周查HCG均较高，2月左肺上叶新见一小结节；查体：子宫增大如孕6+月，质软、有压痛；血清HCG6200mIU/L病例讨论Case3女性，28岁，已婚已育。1年前停经3个月后自然流产，清宫术后月经恢复正常；4个月前出现阴道不规则流血，并有烂肉样碎组织排出，时常有咳嗽、胸痛、头痛等症状；尿妊娠试验（+）Case3Case3•绒毛膜癌，伴肝、肺、脑转移HCG阳性病例讨论Case4女性，49岁，已婚已育。11年前清宫1次；因“不全流产、诊刮术后23天，彩超检查发现子宫占位病变3天”入院；血清HCG360-500mIU/LCase4•胎盘部位滋养细胞肿瘤HPL阳性滋养层细胞疾病•葡萄胎•侵蚀性葡萄胎•绒毛膜癌•胎盘部位滋养细胞肿瘤共同特征•发生于育龄期妇女（20岁以下和40岁以上多见）•滋养层细胞异常增生•血清、尿HCG高于正常妊娠（临床诊断、随访观察、监测）滋养层细胞疾病的鉴别鉴别要点葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤别名或简称水泡状胎块恶性葡萄胎绒癌PSTT细胞来源妊娠绒毛滋养层细胞（完全性、部分性）妊娠绒毛滋养层细胞妊娠绒毛滋养层细胞、性腺或其它组织的多潜能细胞,非正常的受精卵胎盘绒毛外中间型滋养层细胞与妊娠的关系妊娠第8-12周超声可诊断继发于葡萄胎，多在6个月以内绝大多数与妊娠有关，50%多继发于葡萄胎，常超过12个月常在妊娠几个月时发生病理变化肉眼观子宫增大超过正常妊娠月份子宫不规则增大子宫不规则增大子宫不规则增大薄壁、半透明囊性水泡，相互间有细蒂相连，状似葡萄薄壁、半透明囊性水泡，相互间有细蒂相连，状似葡萄单/多个、暗红色或紫蓝色血肿样结节，切面见暗红色的出血、坏死灶及灰白色的癌组织，无水泡状结构肿瘤位于胎盘种植部位，结节状，切面呈紫红色或棕褐色，无水泡状结构不浸润肌层水泡状绒毛侵入子宫肌层浸润子宫肌层浸润子宫深肌层滋养层细胞疾病的鉴别鉴别要点葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤镜下观绒毛形成有，绒毛体积增大、间质高度水肿有，绒毛体积增大、间质高度水肿无无绒毛间质血管减少或消失血管减少或消失肿瘤间质、血管有有无有滋养细胞类型细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞、中间型滋养层细胞胎盘绒毛外中间型滋养层细胞增生程度不同程度比良性葡萄胎显著高度增生不同程度细胞异型性轻度异型性比良性葡萄胎显著明显异型、核分裂像易见形态单一，少数情况下可明显异型、核分裂像多见出血、坏死无常见广泛不明显滋养层细胞疾病的鉴别鉴别要点葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤免疫组化HCG阳性阳性强阳性少数细胞阳性HPL阳性阳性少数细胞阳性强阳性PLAP阳性阳性阳性阳性CK阳性阳性强阳性阳性Ki-67＞90%5-30%扩散和转移不侵入子宫肌层局部浸润和蔓延局部浸润和蔓延局部浸润可血道转移以血道转移为主（肺、阴道＞脑和肝）10%可发生转移良恶性良性交界性高度恶性交界性滋养层细胞疾病的鉴别鉴别要点葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现子宫增大超过正常妊娠月份、无明显压痛子宫不规则增大、有压痛子宫不规则增大、有压痛子宫不规则增大、有压痛胚胎早期死亡阴道反复不规则流血或流出葡萄状物葡萄胎排出后阴道持续或间断不规则流血葡萄胎、流产或正常分娩后阴道持续不规则流血阴道持续或间断不规则流血血和尿HCG显著升高血和尿HCG持续不正常血和尿HCG显著升高（＞10×103）血和尿HCG持续低水平升高（＜1×103）可血道转移（肺、阴道）转移症状可转移治疗彻底刮宫大多数化疗敏感化疗效果好化疗不敏感，手术切除预后大部分可治愈少数发展为恶性葡萄胎/绒癌良好大多数可治愈相差较悬殊大多数术后能长期存活少数转移监测密切随访观察定期检测HCG密切随访观察定期检测HCG密切随访观察定期检测HCG密切随访观察定期检测HCG卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性腺瘤/囊腺瘤交界性腺瘤/囊腺瘤腺癌腺癌占卵巢恶性肿瘤的90%女性生殖系统恶性肿瘤第三位女性生殖系统肿瘤中预后最差早期诊断困难卵巢浆液性肿瘤---浆液性囊腺瘤卵巢浆液性肿瘤---浆液性囊腺瘤卵巢浆液性肿瘤---交界性浆液性囊腺瘤卵巢浆液性肿瘤---浆液性腺癌卵巢浆液性肿瘤---浆液性腺癌卵巢粘液性肿瘤---粘液性囊腺瘤卵巢粘液性肿瘤---粘液性囊腺瘤卵巢粘液性肿瘤---交界性粘液性囊腺瘤局部上皮层次增加，细胞极向紊乱，具一定异型性，无间质浸润卵巢粘液性肿瘤---粘液性囊腺癌卵巢上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤单或多房多为单房多为多房囊内液体清亮浆液粘稠粘液乳头可有少见囊壁低立方状，有纤毛高柱状粘液上皮，无纤毛恶变多见少见卵巢上皮性肿瘤浆液性肿瘤－输卵管粘膜分化浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌粘液性肿瘤－宫颈粘膜分化粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤(腹膜假粘液瘤）粘液性囊腺癌子宫内膜样肿瘤部分发生在子宫内膜异位症基础上大多数为恶性，即子宫内膜样腺癌•来源于原始性腺的性索－间质组织•向女性分化：颗粒细胞、卵泡膜细胞向男性分化：支持细胞、间质细胞•多数为良性或低度恶性，少数为明显恶性•可产生性激素，临床上可有内分泌功能改变雌激素：月经不调、乳腺增大子宫内膜增生症或子宫内膜癌雄激素：男性化卵巢性索间质肿瘤（sexcord-stromaltumors）颗粒细胞瘤（granulosacelltumor)低度恶性雌激素分泌增多幼年型/成年型肉眼观单侧，卵圆形/分叶状，囊实性、黄白色，伴出血卵泡膜细胞瘤(thecoma)良性肿瘤分泌雌激素多发生于绝经期后妇女肉眼观多为单侧、实性、质硬切面黄色，见灰白色区