XXXX新二级医院评审标准总论

山西省《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》重点解读切实做好医院评审工作2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发〔2011〕33号2011.4.18二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号2011.9.21三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发〔2011〕159号2011.12.21四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）》2011.11.25五.《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发〔2012〕2号2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函〔2012〕196号2012.3.12七.《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发（2012）572012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕574号2012-06-26《医院评审暂行办法》要点医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请《医院评审暂行办法》要点新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审《医院评审暂行办法》要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。《医院评审暂行办法》要点医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形《医院评审暂行办法》要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。《医院评审暂行办法》要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。《医院评审暂行办法》要点医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。《医院评审暂行办法》要点医院评审结论为不合格的卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分规范医院评审工作卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕574号2012-06-26为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。规范医院评审工作四点要求一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等。合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划，要认真总结经验，查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况规范医院评审工作四点要求二、加强监督管理，严格评审质量控制省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评。规范医院评审工作四点要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。规范医院评审工作四点要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审。三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。（二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”提高认识，统一思想医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求评审制度原则监管制度：医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度。评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系评审形式内容评审形式：以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容。评审方针重点评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”医院管理要点重视日常质控评价工作各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。医院管理要点建立信息化的医院质量常态评价机制逐步建立信息化的医院质量常态评价机制各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。医院管理要点运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。二级医院功能定位《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。县医院功能定位“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。标准适用范围标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。与过去的千分制表达方式不同结果表达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无PDCA简介PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%新版评审标准---样式要求说明评审标准评价要点评审方法1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。2、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。。1.查看院长目标责任制与医院年度工作计划和实施方案。2.查看对口支援工作有无专人负责。3.随机提问2-3人对实施方案的相关内容的熟悉情况。4.查看受援方案落实情况及相关登记资料，抽查当年案例3-5份【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重